Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Главного
управления Алтайского края по труду
и социальной защите, министерства труда
и социальной защиты Алтайского края

                                           В краевое государственное

                                     казенное учреждение "Управление

                                      социальной защиты населения по

                                     _______________________________

                                           (городскому округу,

                                         "муниципальному району)

Заявление
о назначении единовременного денежного вознаграждения одному из родителей, удостоенных медали "Родительская слава"

Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

            полностью, дата рождения, место рождения)

Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________ , тел. ___________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Адрес места пребывания: ____________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, заполняется в случае

обращения по месту пребывания)

___________________________________________, тел. __________________

СНИЛС ______________________________________________________________

                (указывается по инициативе заявителя)

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

прошу назначить единовременное денежное вознаграждение.

Для назначения единовременного денежного вознаграждения одному из родителей, удостоенных медали "Родительская слава", представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1

Сумму единовременного денежного вознаграждения, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы единовременного денежного вознаграждения в судебном порядке предупрежден (а).

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты единовременного денежного вознаграждения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты единовременного денежного вознаграждения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись
1

Настоящее      согласие действует в течение 5 лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки.  По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв    настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом        от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных     данных",

осуществляется на          основании заявления, поданного в краевое

государственное казенное учреждение "Управление   социальной защиты

населения _______________________________________________________".

                (по городскому округу, муниципальному району)

Прошу         перечислить причитающееся мне единовременное денежное

вознаграждение ____________________________________________________

      (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"____" __________________ 20____ г.  ______________________________

                                          (подпись заявителя)

Документы гр. _____________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

приняты:

"____" ________________ 20___ г.          Регистрационный N _______

Специалист управления  ________________  __________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы      для назначения единовременного денежного

вознаграждения      одному из      родителей,    удостоенных медали

"Родительская слава", гр. _________________________________________

принял "____" _____________ 20____ г., рег. N _____

___________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    специалиста управления)