Приложение 11

Приложение 11
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от "07" 08.2019 г. N 353

Приложение 15
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешений на совершение
отдельных сделок по отчуждению
имущества несовершеннолетних"

Опросный лист
заявителя от "____" ________________г.

1. Сведения о заявителе

1.1 Фамилия                        _________________________________

1.2 Имя                            _________________________________

1.3 Отчество                       _________________________________

1.4 Дата рождения                  _________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1 Область                        _________________________________

2.2 Город (село, поселок)          _________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект)     _________________________________

2.4 N дома                         _________________________________

2.5 Корпус                         _________________________________

2.6 N квартиры                     _________________________________

3. Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1 Фамилия                        _________________________________

3.2 Имя                            _________________________________

3.3 Отчество                       _________________________________

3.4 Дата рождения                  _________________________________

3.5 Степень родства                _________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1 Область                        _________________________________

4.2 Город (село, поселок)          _________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект)     _________________________________

4.4 N дома                         _________________________________

4.5 Корпус                         _________________________________

4.6 N квартиры                     _________________________________

5. Опрос заявителя

5.1. Министерство внутренних дел Российской Федерации;

5.2. Федеральная   служба  государственной   регистрации, кадастра и

картографии;

5.3. Органы записи актов гражданского состояния Самарской области.

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лицам, проводившего опрос ______________________

________________________________________ Подпись ___________________

<*> Сведения   о   членах   семьи  заявителя  заполняются на каждого

отдельно.