Приложение N 1. Заявление о предоставлении права пользования участками недр местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления

	В Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
	Сведения о заявителе: ___________________________________ (полное и сокращенное наименование заявителя, его организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуальных предпринимателей, ИНН, место нахождения) Контактная информация: тел.: _____________________________ эл. почта _________________________

Заявление
о предоставлении права пользования участками недр местного значения

"___" _____________________

1. Прошу представить право пользования участками недр местного значения для геологического изучения в целях поиска и оценки месторождения общераспространенных полезных ископаемых

___________________________________________________________

(за счет средств областного бюджета, за счет собственных средств заявителя)

Участок недр расположен ____________________________________

___________________________________________________________

(район, субъект Российской Федерации)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) схема расположения участка недр, которая должна содержать границы участка недр, предлагаемого для предоставления в пользование (с указанием географических координат угловых точек, площади участка и системы координат);

2) сведения о местоположении (районе) заявленного участка недр и виде полезного ископаемого, на которое будут проводиться работы по геологическому изучению;

3) ________________________________________________________

4) ________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

документа на бумажном носителе непосредственно в органе, предоставившем государственную услугу;

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ____________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_____________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ______________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" ___________________ 20____ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "___" ___________________ 20____ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)