Приложение N 1. Заявление о предоставлении права пользования участками недр местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления

	В Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
	Сведения о заявителе: ___________________________________ (полное и сокращенное наименование заявителя, его организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуальных предпринимателей, ИНН, место нахождения) Контактная информация: тел.: _____________________________ эл. почта _________________________

Заявление о предоставлении права пользования участками недр местного значения

"___" _____________________

1. Прошу представить право пользования участками недр местного значения для добычи подземных вод с целью

___________________________________________________________

(питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение, технологическое обеспечение водой объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения, хозяйственно-бытового водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ)

Участок недр расположен ____________________________________

___________________________________________________________

(район, субъект Российской Федерации)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

3) ______________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

документа на бумажном носителе непосредственно в органе, предоставившем государственную услугу;

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ____________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_____________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

сер