Приложение N 2. Телефонограмма о проведении земляных работ по устранению аварии

Приложение N 2
к Регламенту

Кому: в МКУ "АТИ по благоустройству
города Нижнего Новгорода"
От кого: ___________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять
земляные работы (наименование юридического лица,
ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
руководителя, телефон);
___________________________________
(Ф.И.О. физического лица, серия, номер,
где и кем выдан документ, удостоверяющий личность,
адрес места регистрации)

Телефонограмма
о проведении земляных работ по устранению аварии

_________________ по адресу _________________________________________________

(дата, время)

на _________________________________________________________________________

(указать место аварии: проезжая часть дороги, тротуар, зеленая зона, дворовая территория и т.п.)

на сетях ____________________________________________________________________

(наименование инженерных коммуникаций)

произошло __________________________________________________________________

(описание аварийной ситуации)

В процессе производства работ по устранению аварии нарушено благоустройство:

1. Покрытие улиц __________ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:

____________________________________________________________________ кв. м.

(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие __________ кв. м.

Заявка передана в Единую дежурно-диспетчерскую службу города Нижнего

Новгорода по телефону: 005 "___" __________ 20___ г. в _____ час.

Присвоен номер аварийного сообщения ________________________________________

Ответственный за производство аварийных работ ________________________________

(Ф.И.О. должность, телефон)

Схема места производства аварийных работ и справка о наличии на балансе

______________________________________________________________ прилагаются.

(наименование инженерных сетей и коммуникаций)

Планируемая дата завершения работ с восстановлением элементов нарушенного благоустройства "___" __________ 20____

С требованиями Правил благоустройства территории муниципального образования город Нижний Новгород ознакомлен.

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

____________________________________________________________________ _______

(должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.