Приложение N 3. Ордер на производство земляных, ремонтных и иных видов работ

Приложение N 3
к Регламенту

Ордер
на производство земляных, ремонтных и иных видов работ
N _______ от "___" ____________ 20___ г.

1	Наименование организации Заявителя
2	На основании каких документов выполняются работы (распоряжение, письмо, гарантийная заявка)
3	Реквизиты ответственного представителя организации Заявителя (Ф.И.О., должность, телефон)
4	Цель выполняемой работы
5	Адрес места производства работ
6	Способ и порядок производства работ
6.1	Линейный, объемный габарит (длина, ширина, глубина, площадь)
6.2	Вид вскрываемой поверхности (в асфальте дороги, тротуара, в грунте газона, дворовой, внутриквартальной территории)
6.3	Ограничение движения пассажирского электро- и автотранспорта (полное, частичное, не ограничивается)
7	Сроки производства работ на объекте до полного восстановления благоустройства
7.1	Срок производства работ с восстановлением благоустройства во временном варианте
7.2	Восстановление благоустройства в окончательном варианте
8	Условия при производстве работ на объекте

Ордер N ________ от ___________________ 20___ г. получил представитель Заявителя

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ордер выдал ______________________________ _______________ _____________________

(должность лица, выдавшего ордер) (подпись) (расшифровка подписи)