Приложение N 1. Заявление о выдаче ордера на производство земляных, ремонтных и иных видов работ

Приложение N 1
к Регламенту

Кому: в МКУ "АТИ по благоустройству
города Нижнего Новгорода"

От кого: _________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять земляные,
ремонтные и иные работы (наименование юридического лица,
ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон)
_________________________________
Ф.И.О. физического лица, серия, номер,
где и кем выдан документ, удостоверяющий личность,
адрес места регистрации)

Заявление
о выдаче ордера на производство земляных, ремонтных и иных видов работ

Прошу выдать ордер на производство работ __________________________________ по адресу:

г. Нижний Новгород _______________________________________________________

на срок с "___" _______________ 20____ г. до "___" _______________ 20___ г.

для _____________________________________________________________________

(вид работ)

Работы будут производиться в границах земель (земельного участка) длиной ________ м,

шириной _________ м.

По завершении работ будет восстановлено нарушенное в процессе производства работ

благоустройство:

покрытия улиц _______ кв. м, тротуара, проезда, площадки, дворовой территории ________ кв. м (асфальт, брусчатка), озелененных территорий_______ кв. м, по гравийному покрытию ___________ кв. м.

Право использования земель (земельного участка) на основании __________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа(ов), дата, N)

____________________________________________________________________ _______

Ордер доверяется получить __________________________________________________

(должность, Ф.И.О. N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

	хозяйственным способом;
	подрядным способом в соответствии с договором от "___" ___________ г. N ___

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Производителем работ приказом от "___" _______________ г. N ______ назначен

____________________________________________________________________ _______

(должность, Ф.И.О.)

Объект производства работ обеспечен строительными материалами, механизмами, ограждениями, рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил благоустройства территории муниципального образования город Нижний Новгород ознакомлен. Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщить в МКУ "АТИ по благоустройству города Нижнего Новгорода".

Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "V"):

	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц) при направлении почтой;
	приказ о назначении ответственных лиц и документ, удостоверяющий права (полномочия)
	представителя заявителя;
	проект производства работ;
	график производства работ;
	схема движения транспорта и пешеходов (в случае частичного или полного ограничения
	движения на автомобильных дорогах в случае ремонта либо при прокладке новых сетей
	и коммуникаций;
	схема 1:500 (в случае ремонта сетей и коммуникаций);
	разрешение уполномоченного органа исполнительной власти Нижегородской области
	в области государственной охраны объектов культурного наследия на территории
	Нижегородской области (в случае выполнения работ на объекте культурного наследия);
	разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (в случае размещения
	рекламной конструкции);
	разрешение на размещение объекта (в случае размещения объекта, отнесенного к
	видам объектов, указанным в постановлении N 1300);
	документ, подтверждающий право ограниченного пользования чужим земельным участком
	(сервитут) при его наличии);
	уведомление о проведении земляных работ по устранению аварии (при производстве
	аварийных работ);
	проект трассы инженерной коммуникации (в случае прокладки новых инженерных сетей и
	коммуникаций), согласованный с правообладателями земельных участков в местах проведения земляных работ, с владельцами сетей и коммуникаций в местах проведения земляных работ, с владельцами объектов, в охранных зонах которых предполагается проведение работ, с уполномоченными отраслевыми (функциональными) органами администрации города Нижнего Новгорода, при производстве работ в местах произрастания зеленых насаждений, а также если при производстве работ происходит вскрытие автомобильных дорог, частичное или полное ограничение движения на автомобильных дорогах);
	гарантийная заявка;
	правоустанавливающие документы на объект недвижимости, в том числе на инженерные
	коммуникации (при производстве работ на объекте недвижимости).

В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.

"___" __________ 20__ г. ______________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

____________________________________________________________________ _______

(должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.

М.П.