Приложение N 3. Справка о размере среднемесячного заработка для исчисления пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные
должности и должности муниципальной
службы города Орска"

Форма

_________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

или органа администрации г. Орска)

"___" _____________ 20___ г. N _____________

Справка
о размере среднемесячного заработка для исчисления пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска

Выдана ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) должность _________________________________

(наименование должности)

в __________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления или органа администрации города Орска)

в том, что его (ее) среднемесячный заработок за период с ______________________ по ______________________ составляет:

___________________________________________________________.

Год, месяцы (расчетный период - 12 полных календарных месяцев)	Кол-во фактически отработанных дней	Фактически начислено, рублей									Итого, рублей
		Должностной оклад	надбавки к должностному окладу				премии за выполнение особо важных и сложных заданий, премии по итогам работы	ежемесячное денежное поощрение	единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска и материальная помощь	районный коэффициент
			за особые условия муниципальной службы	за выслугу лет (до 30%)	за работу со сведениями, составляющими государственную тайну	за классный чин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Среднемесячный заработок ___________________________ рублей

(сумма по графе 12) /12 месяцев)

или _______________________________________________ рублей.

(сумма по графе 12) / кол-во фактически отработанных
дней в расчетном периоде х 21 день)

Основание выдачи справки _____________________________________

______________________________________________________________

Руководитель
	(подпись, инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись, инициалы, фамилия)
МП