Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные
должности и должности муниципальной
службы города Орска"

Главе города Орска _____________

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________

______________________________

зарегистрирован по адресу: ______

_____________________________,

тел.: __________________________

Форма

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу Вас рассмотреть вопрос об установлении мне пенсии за выслугу лет в соответствии с Положением "Об установлении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска", утвержденным решением Орского городского Совета депутатов от 16 июля 2010 г. N 67-1205, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

___________________________________________________________

(вид пенсии)

При наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пенсии за выслугу лет: назначении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы, выплачиваемой из средств федерального, областного или местного бюджетов других муниципальных образований, либо дополнительной пенсии за особые заслуги перед Оренбургской областью, выплачиваемой из средств областного бюджета, либо ежемесячных доплат из средств организаций, предприятий и учреждений всех форм собственности, а также при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Оренбургской области, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы, изменений места жительства, размера пенсии по старости и т.д., обязуюсь сообщить об этом в УСП администрации г. Орска.

Приложение:

1) копия паспорта;

2) копия трудовой книжки;

3) документ, подтверждающий стаж муниципальной службы;

4) копия приказа (распоряжения) о прекращении (расторжении) трудового договора;

5) справка о размере среднемесячного заработка;

6) справка о размере страховой пенсии по старости (инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии;

7) заявление о перечислении пенсии за выслугу лет на лицевой счет;

8) ___________________________________________________

Я даю свое согласие на:

- обработку моих персональных данных, имеющихся в распоряжении данной организации, в информационных системах персональных данных в целях обеспечения меня пенсией за выслугу лет;

- передачу моих персональных данных третьим лицам, осуществляющим полномочия, связанные с предоставлением пенсии за выслугу лет.

Срок действия согласия: до момента окончания права на получение пенсии за выслугу лет.

Способы обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.

Отзыв согласия на обработку персональных данных производится в письменной форме согласно Федеральному закону от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________________

Подпись _____________________

В дело N ___ УСП администрации г. Орска.

Издано постановление администрации города Орска от ______________ 20___ N ___.