Приложение 2. Заявление кандидата о согласии на обработку его персональных данных

Приложение 2
к Положению
о Доске Почета

               ЛИЧНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ КАНДИДАТА О СОГЛАСИИ

               НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                                Главе города Глазова

                                              (Фамилия Имя Отчество)

                                                       от гражданина

                                      _____________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      _____________________________,

                                      (адрес регистрации указывается

                                           с почтовым индексом)

                                      паспорт серия _______ N ______

                                                               выдан

                                      ______________________________

                                       (дата выдачи и наименование

                                        органа, выдавшего документ)

    Я, ____________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации Положения о Доске Почета даю согласие Администрации города Глазова Удмуртской Республики, расположенной по адресу Удмуртская Республика, город Глазов, ул. Динамо, д. 6; на обработку представленных в Администрацию города Глазова Удмуртской Республики моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; дата рождения; должность, место работы (род занятий); общий стаж работы; стаж работы в отрасли; стаж работы в организации; ученая степень, звание; сведения о награждении государственными, ведомственными, муниципальными наградами, даты награждений; сведения о трудовой деятельности (из трудовой книжки); характеристика с аргументированным описанием достижений и заслуг, размещение фотографии на Доске Почета и на официальном сайте Администрации горда Глазова, использование без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня издания постановления Администрации города Глазова Удмуртской Республики либо отзыва ходатайства в письменной форме.

___________________ _____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.