Приложение N 2. Индивидуальная программа поддержки семьи/одиноко проживающего гражданина

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении отдельным категориям
граждан, проживающим в Абатском и
Казанском муниципальных районах
Тюменской области, единовременной
и (или) ежемесячной выплаты
на основании социального контракта

                   Индивидуальная программа поддержки

                  семьи/одиноко проживающего гражданина

            1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ

     В  таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи

(совместно  проживающим и ведущим совместное хозяйство супругам, их детям

и  родителям,  усыновителям и усыновленным, братьям и сестрам, пасынкам и

падчерицам)

     Сведения  о  доходах  указываются за 3 последних календарных месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Вид родства к заявителю	Основное занятие <1>	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Вид дохода	Сумма дохода за 3 календарных месяца, руб.
1				Заявитель			Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
2							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
3							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
4							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
5							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)

     <1>  работающий,  пенсионер  по возрасту, пенсионер по инвалидности,

безработный  (указать  длительность  периода  без  работы),  в отпуске по

уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  моего дохода (дохода моей семьи)

выплаченные  мною  (членом  моей семьи) алименты в сумме ________________

руб., удержанные по исполнительному листу N __________ от _______________

_________________________________________________________________________

в пользу ________________________________________________________________

      (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

               2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ

                 (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

 (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения

               или управления социальной защиты населения)

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1	Совокупный доход семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 индивидуальной программы
2	Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД : 3 : n, где n - количество членов семьи
3	Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ)

    3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, И ИНОМ ИМУЩЕСТВЕ,

      ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ (ЧЛЕНАМ МОЕЙ СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

          (НАХОДЯЩЕМСЯ В ПОЛЬЗОВАНИИ), КРЕСТЬЯНСКОМ ПОДВОРЬЕ,

                         ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т. п.	Принадлежность
	Недвижимое имущество
	Земельные участки
	Иное имущество
	Транспортные средства, в том числе тракторы, самоходные дорожно-строительные и иные машины
	Крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство

                         4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА

     Сумма, тыс. руб. ___________________________________________________

     На какие цели запрашивается выплата ________________________________

                  5. ОПИСАНИЕ ПЛАНИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

	Мероприятия <2>	Планируемый срок исполнения	Социальный партнер <3>	Контрольное заключение <4>
1	Прохождение профессионального обучения
2	Организация трудоустройства
3	Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности:
3.1	Регистрация в налоговых органах в качестве индивидуального предпринимателя
4	Осуществление иных мероприятий, направленных на увеличение среднедушевого дохода (указать мероприятия):

     <2>  Указывается,  что семья/одиноко проживающий гражданин планирует

сделать.

     <3>  В  качестве социального партнера могут быть: управление (отдел)

социальной защиты населения, организации образования и др.

     <4>  Заполняется социальным работником, осуществляющим сопровождение

социального контракта.

             6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ

                  ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖКИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _____________ (___________________)  "___" ______________ 20__ г.

                       расшифровка подписи         дата заполнения

                     8. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН

                          "__" __________ 20__ г.

Дата окончания действия социального контракта: "__" ____________ 20___ г.