Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной и (или) ежемесячной выплаты

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении отдельным категориям
граждан, проживающим в Абатском и
Казанском муниципальных районах
Тюменской области, единовременной
и (или) ежемесячной выплаты
на основании социального контракта

                                               В ________________________

                                              ___________________________

                                                (указывается наименование

                                              территориального управления

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной и (или) ежемесячной выплаты

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

         иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

           квартиры адреса регистрации по месту жительства)

     Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование региона, района, города, села,

        иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

           квартиры адреса регистрации по месту пребывания)

     Телефон ____________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется в случае представления интересов гражданина (семьи)

                               третьим лицом

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование   документа,    удостоверяющего   личность   представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

_________________________________________________________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

              отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что  я/представляемый  мною гражданин нигде не работал

(-а) и не работаю/не работает по трудовому  договору,  не  осуществляю/не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не отношусь/не

относится  к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых

в    соответствии    с  федеральными  законами  подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю, что ___________________________________________________

(Ф.И.О.  члена  (членов) семьи заявителя) нигде  не  работал  (-а)  и  не

работает  по  трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,    не    относится    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  предоставить мне (моей семье)/представляемому мною гражданину

(его семье):

     /-\

     \-/ единовременную  выплату  на  оплату профессионального обучения в

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

по специальности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ ежемесячную выплату  на обеспечение первоочередных нужд в период

прохождения  мной / представляемым  мною  гражданином   профессионального

обучения в ______________________________________________________________

                   (наименование образовательной организации)

по специальности ________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес заявителя _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

    регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

           пребывания или адреса фактического проживания)

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                             (указать адрес)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего заявления, я и члены моей семьи/представляемый

мною гражданин (члены его семьи) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ взыскиваются  по  исполнительному  листу, выданному на основании

решения суда ____________________________________________________________

               (указать наименование территориального подразделения

                     Федеральной службы судебных приставов)

     /-\

     \-/ взыскиваются по соглашению, удостоверенному нотариально.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и

члены    его   семьи  не  имеют  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении, индивидуальной программе поддержки и

(или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

_________________ подпись

     Дополнительные  сведения,  необходимые  при  рассмотрении  вопроса о

предоставлении единовременной и (или) ежемесячной выплаты _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ______________                Подпись заявителя ____________________

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (перечень документов)

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________             __________________________________________

    (подпись)                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов