Приложение. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

____________________________________________
наименование уполномоченного органа местного
самоуправления
____________________________________________
фамилия, имя, отчество - для физического лица;
полное наименование юридического лица, ИНН,
ФИО руководителя - для юридического лица)
____________________________________________
почтовый адрес, телефон - для юридических лиц
____________________________________________
телефон
____________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым номером________________________, расположенного по адресу: ___________________________________________________________

                                      (город, улица (микрорайон), номер участка)

На земельном участке расположены объекты капитального строительства *:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать назначение объекта, расположенного в границах земельного участка, инвентаризационный или кадастровый номер согласно техническому или кадастровому паспорту объекта капитального строительства, наименование организации (органа) государственного кадастрового учета объектов недвижимости или государственного технического учета и технической инвентаризации объектов капитального строительства, выдавших технический план или кадастровый паспорт объекта)

На земельном участке расположены объекты культурного наследия, включенные в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации *:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указывается историческое назначение объекта культурного наследия и его фактическое использование; наименование органа государственной власти, принявшего решение о включении выявленного объекта культурного наследия в единый государственный реестр, наименование нормативного правового акта, дата и номер его принятия; регистрационный номер и дата постановки на учет в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации)

*Сведения могут быть указаны заявителем по собственной инициативе.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное отметить):

		при личном приеме __________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ)
		по почте ___________________________________________________________________ (указать почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ)
		посредством Единого или регионального порталов

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим также подтверждаю, что:

- сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

- представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

Приложения:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

Дата___________ подпись ____________ ФИО ______________________

(для физических лиц)

Дата______________ Должность_______________________________________________ подпись______________ ФИО __________________________________________

(для юридических лиц)

М.П.

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

должность		подпись		Ф.И.О.