Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, без торгов"

_____________________________________ (наименование уполномоченного органа) от ___________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации, ИНН; _____________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные) адрес заявителя:__________________________________ (местонахождение юридического лица) _____________________________________ (место регистрации гражданина) Телефон (факс), адрес электронной почты: _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________

              (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях____________________________________________________________________ _

                                      (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в собственность без проведения торгов:

____________________________________________________________________

                                   (указать основание, из числа предусмотренных

пунктом 2 статьи 39.10, статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ .

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ .

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ .

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в многофункциональном центре

выдать на руки

посредством почтовой связи

Дополнительно прошу направить документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги*:

размещения на официальном сайте в виде электронного

документа, и путем направления ссылки посредством электронной почты

путем направления в электронной форме посредством электронной почты

путем направления в электронной форме в личный кабинет

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме Документы, прилагаемые к заявлению:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________

____________________Дата, подпись

(для физических лиц)

_________________Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами") (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов".

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес администрации Нижневартовского района, муниципального бюджетного учреждения Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами") (его должностным лицам).

___________________Дата, подпись

(для физических лиц)