Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

В __________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

______________________________________________________

^{(реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)}

___________________________________________________

(peг. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес: _______________________________

телефон ______________________________________

адрес электронной почты: _______________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (участков) на кадастровом плане территории (с кадастровым номером) ________________, ориентировочной площадью ________________, с местоположением:

____________________________________________________________________ ______

Цель использования земельного участка: _____________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________

2) _________________________________________________________

3) _________________________________________________________

4) _________________________________________________________

(ниже поставить в одном из окошек значок V или X)

	настоящим подтверждаю согласие на утверждение иного варианта схемы расположения
	земельного участка (в случае образования земельного участка для его продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона)
	настоящим не подтверждаю согласие на утверждение иного варианта схемы расположения
	земельного участка (в случае образования земельного участка для его продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже отметить необходимое значком V или X)

	нарочно в виде бумажного документа в МФЦ
	нарочно в виде бумажного документа в _______________________________________________
	(указать наименование уполномоченного органа)
	посредством почтовой связи в виде бумажного документа, отправленного на почтовый адрес:
	_________________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес)
	в виде электронного документа, направленного посредством Единого портала
	в виде электронного документа, направленного на электронную почту заявителя

    "___ " ____________ 201 ___г.

Заявитель (представитель) ___________________________________ ______________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)                               (подпись)

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, предоставленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию Нижневартовского района лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___ " _______________ 201 ___ г.

Заявитель (представитель) ___________________________________ ______________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)                               (подпись)

"___ " ________________ 201 ___ г.