Приложение N 2. Форма заявки на заключительную дезинфекцию

Приложение N 2
утверждена
приказом управления
здравоохранения области
от 27.08.2019 г. N 1399

           Форма заявки на заключительную дезинфекцию N ___

Наименование учреждения _________________________________________________

1. Адрес, телефон, код домофона

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Диагноз ___________________________, группа по туберкулезу ___________

3. Госпитализация состоялась "___" __________ 20__ г. ____ час. ____ мин.

в учреждение здравоохранения ____________________________________________

отказ от госпитализации пациента ________________________________________

                                         (подпись, ФИО пациента)

4. Обработку провести "___" ____________ 20___ г.

5. Причина переноса срока выполнения заключительной дезинфекции _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Тип помещения и площадь, подлежащая обработке:

_____________________________________________________, ___________ кв. м.

7. Перечень вещей, подлежащих камерной дезинфекции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заявка на дезинфекцию передана "___" _______ 20__ г. ___ час. ___ мин.

Руководитель

учреждения   ____________________________/ __________________/

               (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

М.П.