Приложение N 1. Заявление субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 1
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Регистрационный N _________ от "__" __________ 20___ г ___________ ч. _______ мин Зарегистрировано: ___________________________ подпись /_________________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи микрозаймов Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства

Заявление
субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

1. Информация о запрашиваемом микрозайме

сумма микрозайма, руб.

срок предоставления заемных средств, мес.

желаемая схема погашения основного долга по микрозайму, необходимость отсрочки по погашению основного долга

Цель привлечения заемных средств

Процентная ставка, %

1.1. Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки

Сохранение рабочих мест, количество

Создание новых рабочих мест, количество

Увеличение налоговых отчислений в квартал, руб.

2. Общая информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства, обратившемся за получением займа

Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства

телефон, сайт, e-mail

ИНН/ОГРНИП

основной вид экономической деятельности по ОКВЭД

фактический вид деятельности (можно указать несколько)

срок фактической деятельности, лет

если до регистрации в качестве ИП вели идентичную текущей деятельность, но в рамках наемного рабочего, указать, с какого времени, наименование организации, должность, либо написать "нет"

адрес фактического ведения деятельности (можно указать несколько)

Перечень имеющихся лицензий, сертификатов, участие в СРО

Фактическая численность сотрудников (указать, на какую дату данные)

средняя заработная плата на одного работника при полной ставке, руб.

ведение бухгалтерского учета - контактное лицо, телефон

сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период - указать период и виды налогов/взносов (пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рубля, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рубля)

система налогообложения

3. Информация о рынке

3.1. Система сбыта

Доля в реализации (%)

Оптовая

Розничная

3.2. Список основных поставщиков

Наименование организации

Город

Наименование продукции и услуг

Условия расчетов: предоплата/отсрочка на какой срок

Доля поставщика в общем объеме поставок, %

3.3. Список основных покупателей

Наименование организации

Город

Наименование продукции и услуг

Условия расчетов: предоплата/отсрочка на какой срок

Доля покупателя в общем объеме, %

3.4. Оцените Ваши позиции на рынке продаж продукции/услуг

Продукция/услуги

Регион продаж (сегмент рынка)

Доля компании в %

Основные конкуренты

Опишите основные конкурентные преимущества Вашей компании

4. Инфраструктура

4.1. Помещения, принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м)

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.2. Помещения арендуемые

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м)

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.3. Транспорт, принадлежащий на праве собственности

Наименование, модель и др. характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.4. Оборудование, принадлежащее на праве собственности

Наименование, технические характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.5. Транспорт арендуемый

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.6. Оборудование арендуемое

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

5. Данные о предпринимателе

Дата и место рождения

Паспортные данные

Серия

Номер

Кем выдан

"__" ________ года

Адрес по месту регистрации

Адрес фактического места проживания

Телефоны

домашний

мобильный

рабочий

Образование

высшее

незаконченное высшее

2 и более высших

среднее

среднее специальное

Полное наименование учебного заведения, полученная специальность

Семейное положение

женат (замужем)

холост (не замужем)

разведен(а)

гражданский брак

Участие в деятельности и/или капитале других юридических лиц

Наименование

Должность

Доля участия в УК, %

Информация о предыдущих местах работы предпринимателя (до регистрации в качестве ИП)

Наименование компании

Должность

Период работы

Ф.И.О. супруги/супруга

Место работы и адрес, должность супруги/супруга

Телефоны супруги/супруга

домашний

мобильный

рабочий

Количество лиц, находящихся на иждивении, с указанием возраста иждивенцев

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН 1027100743493) (далее - Фонд) свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные, и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров. Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные, или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных. Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке. дата ____________ подпись _____________

6. Управленческая отчетность, данные о доходах/расходах

6.1. Упрощенный баланс

Активы

на текущую дату, тыс. руб.

Пассивы, тыс. руб.

на текущую дату, тыс. руб.

Основные средства

Собственный капитал

0

Товар на складе

Займы и кредиты

Дебиторская задолженность

Кредиторская задолженность

в т.ч. просроченная

в т.ч. просроченная

Денежные средства в кассе

Товары на реализации

Денежные средства на р/счете

Полученная предоплата

итого

0

ИТОГО

0

6.2. Расшифровка дебиторской/кредиторской задолженности, указанной в упрощенном балансе

дебиторская задолженность (5 крупнейших дебиторов):

наименование дебитора

сумма задолженности, тыс. руб.

в т.ч. просроченная, тыс. руб.

причина возникновения

кредиторская задолженность (5 крупнейших кредиторов):

наименование дебитора

сумма задолженности, тыс. руб.

в т.ч. просроченная, тыс. руб.

причина возникновения

6.3. Данные о доходах/расходах

Выручка от основных видов деятельности за последние 2 завершенных года (руб.)

Фактические данные за предыдущие 2 года

20__ г., тыс. руб.

20__ г., тыс. руб.

Носит ли выручка сезонный характер

Да (укажите период спада объема выручки)

Нет

Среднемесячные данные за последние 12 месяцев

Значение, тыс. руб.

1. Выручка от реализации

1-й месяц в периоде

2-й месяц в периоде

3-й месяц в периоде

4-й месяц в периоде

5-й месяц в периоде

6-й месяц в периоде

7-й месяц в периоде

8-й месяц в периоде

9-й месяц в периоде

10-й месяц в периоде

11-й месяц в периоде

12-й месяц в периоде

2. Затраты на закупку - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

3. Расходы на оплату труда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

4. ГСМ - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

5. Аренда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

6. Налоговые платежи - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

7. Погашение действующих кредитов и % - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

8. Прочие текущие расходы, указать постатейно - среднемесячные данные за последние 12 месяцев:

8.1

8.2

8.3

9. Чистая прибыль

7. Информация об обязательствах ип, в том числе как физ. лица

Кредитор (банк, компания, физ. лицо)

Дата начала и окончания договора

Сумма по договору, руб.

Текущая задолженность, сумма текущего ежемесячного платежа, руб.

% ставка

Обеспечение (залог/поручительство)

8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог по запрашиваемому микрозайму

наименование имущества

местонахождение

собственник имущества

примерная рыночная стоимость, руб.

наличие обременений

залог, аренда, прочее

9. Информация о предлагаемых поручительствах

Ф.И.О. поручителя/наименование организации

кем приходится заемщику

10. Общие вопросы

Укажите источник, откуда Вы узнали о существовании Фонда и его программах поддержки МСП

Получал ли субъект малого (среднего) предпринимательства, обратившийся за получением Микрозайма, поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства?

если на предыдущий вопрос ответ "да", указать, кто оказал поддержку, когда и до какого срока

Существуют ли в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением Микрозайма, неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц?

Наличие незавершенного судебного разбирательства, а также выполнение вступивших в законную силу судебных решений в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением Микрозайма, его руководства, в том числе судебные споры (в качестве истца/ответчика) с органами государственной власти, государственными организациями (министерствами и ведомствами), контролирующими налоговыми и надзорными органами (ФСФМ, ФСФР, ФНС России, Прокуратура России), а также с иными организациями и лицами - в качестве ответчика, исковые требования по которым составляют более 5% валюты баланса (стоимости активов)

Настоящим, в целях формирования кредитной истории, даю Фонду согласие на раскрытие/получение Фондом информации, содержащейся в основной части кредитной истории, и иной информации, предусмотренной Федеральным законом "О кредитных историях" N 218-ФЗ от 30.12.2004 (далее - Федеральный закон), в одно или несколько бюро кредитных историй в порядке, предусмотренном указанным Федеральным законом. Право выбора бюро кредитных историй предоставляется мной Фонду по его усмотрению и дополнительного согласования не требуется. Данное согласие действительно с даты подписания настоящего заявления, которое подписано мной собственноручно, а также предъявлен паспорт, данные которого указаны в разделе 5 настоящего заявления

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

зарегистрирован и осуществляю деятельность на территории Тульской области; отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя; не получаю средства из бюджета Тульской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в порядке конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства микрозаймов; не имею задолженности по выплате заработной платы; имею уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области; присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской Федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей; не являюсь кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляю деятельность в сфере игорного бизнеса, не являюсь нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; не осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых. Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной и может быть подтверждена документально в случае необходимости. Я уведомлен о том, что моя неявка для подписания договора микрозайма в течение 14 календарных дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня, причинам означает мой односторонний добровольный отказ от получения Микрозайма

Настоящим сообщаю, что у

отсутствует заинтересованность и аффилированность с Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства при совершении сделки по получению указанного в разделе 1 Микрозайма

Индивидуальный предприниматель

______________ _______________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата заполнения анкеты ________________ года