Приложение N 4. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
или об отказе в согласовании
перепланировки и (или) переустройства
жилого (нежилого) помещения в жилом фонде
муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

В администрацию МО

"Родниковский муниципальный район"

от _____________________________________

_______________________________________

проживающего (-щей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Паспорт: Серия _________ Номер __________

Выдан__________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Действующий(-ая) от своего имени и в своих

интересах, интересах своих несовершеннолетних детей

(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим даю свое согласие на предоставление и обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ следующих данных:

Фамилия, имя, отчество;

Паспортные данные;

Год, месяц, дата рождения;

Адрес регистрации и проживания;

Сведения о составе семьи;

Данные свидетельства о регистрации брака;

Данные, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие либо отсутствие недвижимого имущества на правах собственности;

Другие данные, указанные в документах, предоставляемых для предоставления муниципальной услуги.

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Я извещен о том, что данное соглашение действует в течение 5 лет с момента подписания заявления субъектом персональных данных.

Подпись_____________________ Дата______________________________