Приложение N 1. Анкета участника по отбору общественной территории для формирования перечня общественных территорий, предлагаемых к первоочередному благоустройству

Приложение N 1
к порядку
организации и проведения
рейтингового голосования
по отбору общественных
территории городского
округа "Город Хабаровск",
подлежащих благоустройству
в первоочередном порядке

Форма

АНКЕТА
участника по отбору общественной территории для формирования перечня общественных территорий, предлагаемых к первоочередному благоустройству

АНКЕТА

Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (отчество указывает при его наличии)

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

1) выражаю согласие за первоочередное благоустройство  общественной

территории:

Реестр общественных территорий	Адрес местоположения общественной территории	Согласие (необходимо отметить "V" или "да" напротив общественной территории, благоустройство которой должно быть выполнено, по Вашему мнению, в первоочередном порядке
1	2	3
1.
2.
3.

2) Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях отбора общественной территории, предлагаемой к первоочередному благоустройству в городском округе "Город Хабаровск" в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует с момента подачи предложений до моего письменного отзыва данного согласия.