Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
Акт проверки сведений численности лиц,
застрахованных в ____________________________________________,
(название страховой медицинской организации)
осуществивших выбор ______________________________________
(наименование медицинской организации)
для оказания первичной медико-санитарной помощи по состоянию на 01.XX.201X
Принято сведений из АИС ЕР НСО |
Подтверждено сведений из АИС ЕР НСО |
Неподтвержденные сведения из АИС ЕР НСО |
|||
Кол-во застрахованных лиц, выбравших МО |
в т.ч. |
Кол-во застрахованных лиц, выбравших МО |
в т.ч. |
Кол-во застрахованных лиц |
в т.ч. |
по заявлениям о выборе МО |
с заявлениями о выборе МО |
отсутствуют заявления о выборе МО |
|||
|
|
|
|
|
|
СМО МО
Руководитель Руководитель
___________ ________________ ___________ ________________
Подпись Ф.И.О. Подпись Ф.И.О.
____.______.2015 ____.______.2015
М.П. М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.