Приложение. Порядок взаимодействия участников системы ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Новосибирской области
от 16 февраля 2015 г. N 427/35

Порядок
взаимодействия участников системы ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок взаимодействия участников системы ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области, разработан в соответствии со следующими нормативными документами:

- Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";

- приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1335н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи";

- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

- постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на текущий плановый период.

1.2. Участниками системы ОМС в рамках настоящего Порядка являются:

- министерство здравоохранения Новосибирской области;

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области;

- страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.

1.3. Настоящий Порядок регулирует взаимодействие участников системы ОМС, связанное с обменом и учетом сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи.

1.4. Учет сведений о прикреплении застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию к медицинским организациям на территории Новосибирской области осуществляется в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, ведение которого осуществляет ТФОМС НСО.

1.5. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.

1.6. Распределение зон обслуживания (перечень улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов) между медицинскими организациями устанавливается приказами министерства здравоохранения Новосибирской области.

1.7. Прикрепление застрахованных лиц к медицинской организации осуществляется в соответствии с возрастом застрахованного лица и типом медицинской организации (обслуживающей детское или взрослое население).

1.8. Застрахованное лицо выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Местом жительства застрахованного лица считается место его фактического проживания.

1.9. В случае если выбор медицинской организации осуществляется чаще чем один раз в год при изменении места жительства, застрахованное лицо обязано предъявить документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

1.10. Застрахованное лицо, не осуществившее выбор медицинской организации путем подачи заявления, считается прикрепленным по территориально-участковому принципу к медицинской организации, на территории обслуживания которой оно проживает согласно адресу регистрации по месту жительства, до момента реализации им права выбора медицинской организации.

1.11. Застрахованное лицо, имеющее место жительство не на территории Новосибирской области и получившее полис обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области, не считается прикрепленным к медицинской организации до момента реализации им права выбора медицинской организации.

2. Перечень сокращений, используемых в Порядке

АИС ЕР НСО - автоматизированная информационная система "Единая регистратура Новосибирской области";

Договор - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

Журнал - журнал регистрации заявлений о выборе медицинской организации;

Заявление - заявление о выборе медицинской организации;

Застрахованное лицо - лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию на территории Новосибирской области;

МО - медицинская организация;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

Приказ - приказ об утверждении порядка прикрепления;

Порядок - порядок взаимодействия участников системы ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области;

Порядок 406н - Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н;

Порядок 1342н - Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н.

Порядок обмена - Порядок обмена информацией о прикреплении к медицинским организациям Новосибирской области застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, определенный Соглашением об информационном сотрудничестве между министерством здравоохранения Новосибирской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 01.11.2013;

Конкретный случай - статус карты проставляется в информационной системе АИС "ЕР НСО" при создании и изменении карты пациента, когда невозможно (не положено) проставить статус "по прописке" или "прикреплен", в следующих случаях:

в медицинской организации не оказывается помощь по территориально-участковому принципу;

при обращении пациента в медицинскую организацию за неотложной медицинской помощью, а не "по прописке" или "прикреплению";

при направлении пациента из МО прикрепления в другую МО на консультацию и/или обследование;

Полис ОМС - полис обязательного медицинского страхования;

РСЕРЗ - региональный сегмент единого регистра застрахованных;

Прикрепленное застрахованное лицо - лицо, по данным РСЕРЗ, застрахованное на территории Новосибирской области и на основании заявления о выборе медицинской организации включенное в АИС ЕР НСО или (до подачи заявления о выборе медицинской организации) проживающее на территории обслуживания медицинской организации;

СМО - страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

ТФОМС НСО - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области;

МЗ НСО - министерство здравоохранения Новосибирской области;

Уведомление - уведомление о принятии застрахованного лица на медицинское обслуживание;

ФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

3. Организация персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в медицинской организации

3.1. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, обратившихся в медицинские организации для получения первичной медико-санитарной помощи, осуществляется с использованием ресурсов автоматизированной информационной системы "Единая регистратура Новосибирской области", установленной в медицинских организациях в соответствии с приказами министерства здравоохранения Новосибирской области.

3.2. Процедура прикрепления застрахованного лица к медицинской организации происходит при его обращении в медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи и осуществляется на основании заявления о выборе медицинской организации.

3.3. При осуществлении прикрепления проводится автоматическая идентификация застрахованного лица в РСЕРЗ на основании Соглашения об информационном сотрудничестве между министерством здравоохранения Новосибирской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 13.05.2013.

Лица, не идентифицированные в РСЕРЗ, подлежат регистрации в АИС ЕР НСО в перечне "Конкретный случай".

3.4. Перечень документов, предъявляемых застрахованным лицом в медицинскую организацию при подаче Заявления, определен Порядком 406н.

3.5. Заявление оформляется по форме согласно приложению 1 к Порядку. Исправления в Заявлении недопустимы.

В случае подачи Заявления представителем застрахованного лица к заявлению прилагается доверенность, оформленная в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации.

3.6. Информация, представленная в Заявлении, сверяется уполномоченным сотрудником медицинской организации с данными оригиналов документов гражданина или их заверенных копий.

3.7. Заявление подлежит регистрации в Журнале, ведение которого осуществляется по форме согласно приложению 2 к Порядку. Регистрация Заявления осуществляется в день его получения уполномоченным сотрудником медицинской организации.

Листы Журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью медицинской организации.

3.8. Взаимодействие между медицинской организацией, принявшей Заявление, и медицинской организацией, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи Заявления, осуществляется согласно Порядку 406н с использованием ресурсов АИС ЕР НСО.

3.9. Медицинская организация регистрирует в АИС ЕР НСО сведения о прикреплении застрахованного лица на основании заявления и предъявленных застрахованным лицом документов в объеме следующих показателей:

- персональные данные застрахованного лица (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения);

- тип полиса ОМС (1 - полис ОМС старого образца, выданный до 01.05.2011; 2 - временное свидетельство, 3 - полис ОМС единого образца (бумажный, электронный, в составе УЭК);

- номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС;

- страховая принадлежность застрахованного лица;

- способ прикрепления (1 - по территориально-участковому принципу (месту жительства), 2 - по заявлению застрахованного);

- дата прикрепления к МО;

- номер заявления.

3.10. Открепление от медицинской организации, к которой застрахованное лицо было прикреплено ранее, в АИС ЕР НСО осуществляется автоматически при:

- прикреплении застрахованного лица к иной медицинской организации в установленном порядке с даты подачи Заявления застрахованным лицом;

- достижении застрахованным лицом 18-летнего возраста, в случае если оно было прикреплено к медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь исключительно детскому населению;

- прекращении деятельности медицинской организации в сфере ОМС, к которой ранее было прикреплено застрахованное лицо;

- смене территории страхования гражданином на иной субъект Российской Федерации;

- в случае смерти застрахованного лица.

3.11. В случае открепления застрахованного лица медицинская организация, принявшая Заявление, средствами АИС ЕР НСО направляет Уведомление в медицинскую организацию, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании на момент подачи Заявления, по форме согласно приложению 3 к Порядку.

3.12. После получения средствами АИС ЕР НСО Уведомления медицинская организация, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании на момент подачи Заявления, в течение трех рабочих дней направляет копию медицинской документации застрахованного лица в медицинскую организацию, принявшую Заявление.

При наличии технических возможностей медицинская организация может направлять копию медицинской документации застрахованного лица с использованием защищенного канала связи.

3.13. Застрахованные лица, открепленные средствами АИС ЕР НСО по причине:

- достижения ими 18-летнего возраста в случае, если они были прикреплены к медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь исключительно детскому населению;

- в связи с прекращением деятельности медицинской организации в сфере ОМС, к которой ранее они были прикреплены,

прикрепляются страховыми медицинскими организациями по территориально-участковому принципу к медицинской организации, на территории обслуживания которой они проживают согласно адресу регистрации по месту жительства, до момента реализации ими права выбора другой медицинской организации.

3.14. В случае выбора застрахованным лицом медицинской организации за пределами Новосибирской области в соответствии с Порядком 1342н, открепление от медицинской организации, в которой застрахованное лицо обслуживалось ранее, осуществляется средствами АИС ЕР НСО на основании Уведомления, полученного от медицинской организации, принявшей застрахованное лицо на медицинское обслуживание.

4. Информационное взаимодействие ТФОМС НСО и МЗ НСО при организации персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи

4.1. Информационное взаимодействие между ТФОМС НСО и МЗ НСО по передаче сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям, включенным в АИС ЕР НСО, осуществляется в соответствии с Порядком обмена:

- МЗ НСО предоставляет в ТФОМС НСО до 25 числа отчетного месяца информацию о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям, включенным в систему АИС ЕР НСО, в том числе реализовавших право на выбор медицинской организации не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина);

- ТФОМС НСО до 28 числа отчетного месяца предоставляет в МЗ НСО результаты идентификации сведений о застрахованных лицах, включенных в систему АИС ЕР НСО, со сведениями в РСЕРЗ;

- МЗ НСО и ТФОМС НСО до 30 числа отчетного месяца составляют акт приема-передачи сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинским организациям Новосибирской области по данным РСЕРЗ и ЕР НСО, по состоянию на 1 число каждого месяца согласно приложению 4.

5. Организация персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в страховой медицинской организации

5.1. СМО при организации обязательного медицинского страхования осуществляет процедуру прикрепления застрахованного лица к медицинской организации по территориально-участковому принципу в соответствии со справочником зон обслуживания прикрепленного населения.

5.2. СМО осуществляет учет численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, на основании сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям, включенным в систему АИС ЕР НСО, полученных от ТФОМС НСО, и информации о прикреплении застрахованных лиц по территориально-участковому принципу.

5.3. При возникновении разногласий в ходе согласования акта сверки сведений о численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, СМО в соответствии с условиями пункта 2.1 Договора организует проведение документальных проверок актуальности списков застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи, с составлением акта проверки по форме согласно приложению 5 к Порядку.

5.4. СМО проводит актуализацию РСЕРЗ о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям по территориально-участковому принципу в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС от 07.04.2011 N 79.

6. Организация в ТФОМС НСО персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи

6.1. ТФОМС НСО организует:

- передачу в СМО до 28 числа отчетного месяца сведений, полученных от МЗ НСО по пункту 4.1 настоящего Порядка, о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям, включенным в систему АИС ЕР НСО, в том числе реализовавших право на выбор МО;

- прием в РСЕРЗ сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи, на основании сведений о прикреплении застрахованных лиц, полученных от МЗ НСО и от СМО по пункту 4.1 и пункту 5.4 настоящего Порядка;

- персонифицированный учет в РСЕРЗ сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи.

7. Согласование актов сверки участниками системы ОМС по результатам информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи

7.1. СМО и МО в срок до 30 числа отчетного месяца согласовывают акт сверки по форме "Акт сверки сведений о численности застрахованных лиц в СМО, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" согласно приложению 6 к Порядку.

7.2. ТФОМС НСО и СМО в течение 2 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, согласовывают акт сверки по форме "Акт сверки численности застрахованного населения, прикрепленного к медицинским организациям Новосибирской области для получения первичной медико-санитарной помощи" согласно приложению 7 к Порядку.

7.3. СМО в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС НСО свод "Актов сверки сведений численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи" по форме согласно приложению 8 к Порядку в электронном виде.