Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
Журнал
регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи
N |
Дата подачи заявления |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Ф.И.О. уполномоченного представителя |
Наименование медицинской организации, где ранее обслуживалось застрахованное лицо |
Причина отказа о прикреплении |
Подпись уполномоченного медицинской организации |
Подпись застрахованного лица или его уполномоченного представителя |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.