Приложение 4. Акт приема-передачи сведений о застрахованных лицах, выбравших медицинские организации для получения первичной медико-санитарной помощи, по данным АИС ЕР НСО и РСЕРЗ

Приложение 4

Согласовано ТФОМС НСО                         Ягнюкова Е.В. Директор        _______________ XX.0X.2015

Согласовано Минздрав НСО                         Иванинский О.И. Министр          _________________ XX.0X.2015

Акт приема-передачи сведений о застрахованных лицах, выбравших медицинские организации для получения первичной медико-санитарной помощи, по данным АИС ЕР НСО и РСЕРЗ по состоянию на 01.XX.201X

N п/п	Наименование медицинской организации	Код МО в системе ОМС	Принято сведений из АИС ЕР НСО		Результат обработки в ТФОМС
					Прикреплено застрахованных в РСЕРЗ из сведений АИС ЕР НСО		Отклонено
							Всего		в том числе
									по причине прикрепления к другим МО по заявлениям о выборе МО	Не идентифицировано
			Кол-во застрахованных лиц, выбравших МО	в т.ч.	Кол-во застрахованных лиц	в т.ч.	Кол-во застрахованных лиц	в т.ч.
				по заявлениям о выборе МО		по заявлениям о выборе		по заявлениям о выборе МО
1	2	3	4	5	8	9	10	11	12	13
1	ГБУЗ НСО "ГКБ N 2"	103
2	ГБУЗ НСО "ГКБ N 12"	104
...	..................
...	..................
...	..................
	Итого по городу
36	ГБУЗ НСО "Баганская ЦРБ"	600
37	ГБУЗ НСО "Барабинская ЦРБ"	601
...	..................
...	..................
...	..................
	Итого по области
	ВСЕГО

Исполнители:

Гассан Г.В.                                                            Шестерова О.В.

______________                                                     ______________

      (Ф.И.О.)                                                                  (Ф.И.О.)

_______________                                                    _______________

      (подпись)                                                                (подпись)