Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 1

В ____________________________________________________________________________________                           (наименование медицинской организации, принявшей заявление) ______________________________________________________________________________________                        (фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление) Руководителю медицинской организации __________________________________________________                                                                       (фамилия и инициалы руководителя медицинской                                                                                    организации, принявшей заявление)

Заявление
о выборе медицинской организации

Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) к Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области в связи с (нужное выделить знаком "V")

		первичным выбором медицинской организации;
		выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
		выбором медицинской организации в связи со сменой места жительства;
		прекращением деятельности медицинской организации;
		откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с достижением 18-летнего возраста.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия __________________________________________________________________________ 1.2. Имя ______________________________________________________________________________ 1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________________________

1.4. Пол:

муж.

жен.

                                                  (нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения: _____________________                                    (число, месяц, год) 1.6. Место рождения ____________________________________________________________________                                                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                                                          удостоверяющем личность) 1.7. Гражданство: ______________________________________________________________________                                                        (название государства; лицо без гражданства) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________________________ 1.9. Серия ______ номер ________________ 1.10. Кем и когда выдан ___________________________________________________ 1.11. Домашний адрес (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника): (по постоянному месту жительства, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации - нужное подчеркнуть): а) район _______________________                 (наименование района) б) город _______________________________ в) населенный пункт _____________________________                        (наименование города)                                                     (село, поселок и т.п.) г) улица (проспект, переулок и т.п.) ________________________________________________________ д) N дома (владения) ______ е) корпус (строение) _______ ж) квартира ______________ 1.12. Адрес регистрации (заполняется в случае отличия адреса, указанного в п. 1.11): а) субъект Российской Федерации ________________________________________________________                                                                                (республика, край, область, округ) б) район ___________________________________ в) город ___________________________________ г) населенный пункт ___________________________________________ д) улица (проспект, переулок                                                       (село, поселок и т.п.) и т.п.) ________________________________________________________________________________ е) N дома (владения) _________ ж) корпус (строение) __________ з) квартира ___________________ и) дата регистрации ________________________

1.13. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для лиц без гражданства, постоянно или временно проживающих в Российской Федерации; для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"):

а) вид документа __________________________ б) серия ___________ в) номер _________________ г) кем и когда выдан ____________________________________________________________________

1.14. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с ________________________ по ________________________.           (число, месяц, год)                   (число, месяц, год) 1.15. Контактная информация: телефон: код _________ домашний ______________________ служебный ________________ сотовый ___________________

2. Сведения о представителе гражданина
(в том числе законном представителе)

2.1. Фамилия __________________________________________________________________________ 2.2. Имя ______________________________________________________________________________ 2.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________________________ 2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

Мать

Отец

Иное

(нужное отметить знаком "V")

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________________________ 2.6. Серия __________ Номер _____________________ 2.7. Кем и когда выдан __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2.8. Контактная информация: Телефон: код ________ домашний __________________ служебный _________________

3. Номер полиса

______________________________________________________________________________________                 (наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином)

4. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления

______________________________________________________________________________________

5. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата _______________________     _______________________       _____________________________               (число, месяц, год)              (подпись гражданина/                  (расшифровка подписи)                                                              его представителя Заявление принял ____________________________     ______________________________________                                    (подпись представителя                         (расшифровка подписи)                                  медицинской организации)

6. Решение руководителя медицинской организации

Прикрепить с "____" ____________ 20____ года. Участок N ______ Врач _______________________ Отказать в прикреплении в связи _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________       _____________________________________________________________________      (подпись)                                       (Ф.И.О. руководителя медицинской организации) "____" ____________ 20____ года М.П. По требованию заявителя копия заявления с разрешением руководителя медицинской организации выдана на руки. "____" ____________ 20____ года получил копию заявления. _____________       _____________________________________________________________________      (подпись)                                                                   (Ф.И.О.)