Приложение 1

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 09 февраля 2016 года N 135
(в редакции приказа Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 27 августа 2019 г. N 1535

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

Настоящий регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Республики Крым.

Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) на основе принципа единства подходов и преемственности на всех этапах лечебных мероприятий и медицинской эвакуации с приоритетом мероприятий по раннему восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, малоинвазивные хирургические вмешательства).

Этапы оказания медицинской помощи пациентам с ОКС.

1. Догоспитальный этап.

1.1. При обращении пациента (других лиц) в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи осуществляет диалог с применением алгоритма приема вызовов СМП при ОКС.

1.2. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС проводится выездными бригадами скорой медицинской помощи, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи согласно утвержденных алгоритмов (приложение N 1, приложение N 3) с учетом следующих критериев.

Критерии отбора пациентов для медицинской эвакуации в РСЦ ОКС.

1. Клинические критерии:

- наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки

- или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);

2. Электрокардиографические критерии:

- регистрация стойкой (более 20 мин.) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда).

3. Время от начала симптомов менее 12 часов.

4. Время медицинской эвакуации в РСЦ ОКС менее 90 мин с момента первого контакта медицинского работника с пациентом (снятие ЭКГ, предположение инфаркта миокарда).

5. Отсутствие противопоказаний к чрескожному коронарному вмешательству.

6. Отсутствие противопоказаний к чрескожному коронарному вмешательству.

7. Согласие больного на проведение 4KB.

8. Переносимость йода.

Противопоказания к медицинской эвакуации пациентов с ОКС в РСЦ ОКС:

1. Декомпенсированная соматическая патология (почечная и печёночная недостаточность, острый панкреатит, геморрагические заболевания, анемия тяжёлой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки продолжающегося кровотечения, хроническая сердечная недостаточность III стадии, дыхательная недостаточность III степени).

2. Онкологические заболевания в стадии метастазирования с явлениями опухолевой интоксикации.

3. Активные формы туберкулеза легких.

4. Острые инфекционные процессы.

5. Психические заболевания с дефектом личности.

Бригада СМП должна согласовать с дежурной службой РСЦ ОКС о транспортировке больного с подозрением на ОКС для подготовки рентгенооперационной. В случае неготовности рентгенооперационной к моменту доставки пациента не более 60 минут (технические причины; наличие пациентов в ожидании 4KB в РСЦ ОКС) бригадой СМП проводится тромболитическая терапия (приложение N 2) и пациент доставляется в ближайшее ПСО или РСЦ ОКС (если он ближе территориально).

Критерии отбора пациентов для медицинской эвакуации в ПСО.

1. Несоответствие данных пациента критериям отбора для медицинской эвакуации в РСЦ ОКС.

2. Клинические критерии:

2.1. Наличие у пациента затяжного (более 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, и (или) наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24-48 часов;

2.2. Впервые возникшая (в предшествующие 28-30 дней) стенокардия;

2.3. Дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих более высокому классу стенокардии и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, вазоспастическая стенокардия) предшествующие 24-48 часов.

3. Электрокардиографические критерии:

3.1 Депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях;

3.2. Инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;

3.3 Наличие глубоких инвертированных зубцов Т в передних грудных отведениях;

3.4. Наличие кратковременной (не более 20 мин) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.

Критерии медицинской эвакуации пациентов с ОКС в ЦРБ, ЦГБ.

1. Медицинская организация находится на пути следования бригады СМП с пациентом при условии доступности ПСО, РСЦ ОКС более 90 минут.

2. Развитие у пациента явлений декомпенсации гемодинамических показателей (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма).

3. Нарушения сознания (ШКГ менее 10 балов).

Межбольничная эвакуация пациентов с ОКС.

Межбольничная эвакуация, в том числе авиационная санитарная эвакуация пациентов с ОКС из ПСО (ЦГБ, ЦРБ) в РСЦ ОКС осуществляется выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи.

Перевод больных в РСЦ ОКС осуществляется после консультации специалистами РСЦ ОКС (телемедицина, скайп, очная консультация) и по согласованию с руководителем РСЦ ОКС или заведующим профильным отделением РСЦ ОКС.

Критерии перевода пациентов из ПСО в РСЦ ОКС:

1. ОКС с подъемом сегмента ST не более 12 часов при наличии противопоказаний для проведения тромболитической терапии, при отсутствии эффекта от проведенной тромболитической терапии.

2. С момента развития ОКС более 12 часов при рецидивирующем болевом синдроме, сохраняющейся электрической и/или гемодинамической нестабильности центральной гемодинамики на фоне адекватной консервативной терапии, росте маркеров некроза миокарда, высоком риске по системе GRACE >140 баллов.

3. ОИМ более 24 часов с клиникой ранней постинфарктной стенокардии;

4. ОКС без подъема сегмента ST для проведения плановой коронарографии, 4KB;

5. ОИМ до 24 часов после успешной тромболитической терапии для проведения коронарографии.

Необходимый объем обследования при направлении пациента из ПСО в РСЦ ОКС.

- ЭКГ в динамике;

- биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, Тропонин);

- общеклинические исследования крови и мочи;

- биохимические исследования крови;

- УЗИ сердца;

- R-графия органов грудной клетки;

- группа крови, Rh-фактор;

- RW;

- маркеры вирусного гепатита.

Особенности маршрутизации пациентов с ОКС на территории г. Симферополя, Симферопольского района, Бахчисарайского района, Белогорского района.

1. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС осуществляют ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (РСЦ ОКС) и ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7" (ПСО).

2. При выборе лечебного учреждения для оказания помощи пациентам с ОКС (РСЦ ОКС или ПСО) не применяется принцип "прикрепленной территории". Госпитализация в РСЦ ОКС и ПСО осуществляется согласно критериям отбора, указанных в данном приложении к приказу.

3. В РСЦ ОКС создаются условия наличия не менее двух свободных коек для пациентов, имеющих показания к экстренной коронарографии и 4KB.

4. В случае полной занятости коечного фонда обеих медицинских организаций пациенты с ОКС без элевации сегмента ST или с ОКС с элевацией сегмента ST давностью более 24 часов госпитализируются в кардиологическое отделение N 3 СП "Кардиологический диспансер" ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

5. В случае отсутствия показаний и (или) наличия противопоказаний для медицинской эвакуации в РСЦ ОКС или ПСО пациенты с ОКС госпитализируются по принципу "ближайшей больницы" в ГБУЗ РК "Бахчисарайская центральная районная больница", ГБУЗ РК "Белогорская центральная районная больница".

6. Ответственным за принятие окончательного решения о выборе медицинской организации для госпитализации пациента с ОКС является дежурный кардиолог РСЦ ОКС.

Алгоритм распознавания ОКС фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов скорой медицинской помощи:

1. В ходе диалога с пациентом (лицом, вызывающим СМП) активно предъявляющим жалобы на "боль в сердце" следует задать следующие вопросы:

1.1. Является ли боль жгучей, давящей, пекущей? (да/нет)

1.2. Болит в области грудной клетки (за грудиной, в левой половине грудной клетки)? (да/нет)

1.3. Отдает ли боль в левую руку, плечо, лопатку? (да/нет)

1.4. Длительность боли более 15 минут при условии самостоятельного применения нитратов? (да/нет)

1.5. В анамнезе ИБС, ранее перенесенный ОИМ, гипертоническая болезнь (да/нет)

При наличии хотя бы одного ответа "да" на вопросы 1.1-1.4 устанавливается повод "Подозрение на ОКС", вызов относится к категории "экстренный". На вызов с данным поводом направляется ближайшая свободная общепрофильная врачебная бригада СМП. При отсутствии врачебной бригады направляется общепрофильная фельдшерская бригада СМП.

Приложение N 1
к Регламенту оказания медицинской
помощи пациентам с ОКС,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 09 февраля 2016 года N 135
(в редакции приказа Министерства
здравоохранение Республики Крым
от от 27 августа 2019 г. N 1535

Алгоритм
оказания скорой медицинской помощи при ОКС

код МКБ	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (неосложненный)
121.9 122.9		- АД - ЭКГ повторно (дважды) - Венозный доступ - ЭКГ - мониторинг - Пульсоксиметрия - Внутривенный доступ - Тропониновый тест - Ингаляция кислорода (при Sa 02 < 90%) - Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать - Клопидогрел 300 мг внутрь (старше 75 лет - 75 мг) - Метопролол (Беталок) 15 мг в/в при отсутствии противопоказаний (или метопролол 10 мг внутрь) - Гепарин натрия (60 МЕ/кг) не более 4000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03 " 3. При повторном отказе от медицинской эвакуации актив в поликлиники
	при ангинозной боли	- Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1-2 дозы распылить в полости рта. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% 200 - 250 мл в/в со скоростью 8-10 кап. в мин. - Морфин до 10 мг в/в, медленно, дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина) Дроперидол (в составе нейролептаналгезии
	при невозможности в течении 30 минут медицинской эвакуации больного в больницу и давностью боли менее 30 минут)	Тромболитическая терапия (Тенектеплаза (Метализе) 50 мг в/в болюсом, или Альтеплаза (Актилизе) 100 мг или Стафилокиназа (Фортелизин) 15 мг - по схеме.
121.9 122.9	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (осложненный)
		См. подраздел данного раздела: "Острый инфаркт миокарда неосложненный"	1. Для ФБ вызов врачебной бригады "на себя" 2. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках 3. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03" 4. При повторном отказе от медицинской эвакуации актив в поликлинику
	Нарушениями сердечного ритма: - тахиаритмией без нарушения гемодинамики	Кордарон 300 мг в/в капельно в 200 мл 5% декстрозы (глюкозы)
	- тахиаритмией с нарушениями гемодинамики	Премедикация для ЭИТ: - Диазепам (Сибазон) 10-20 мг в/в и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/в - Электроимпульсная терапия (выбор мощности заряда в зависимости от вида аритмии, см. раздел "тахиаритмии"
	брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС > 40 в минуту	Не требует вмешательства на этапе оказания скорой медицинской помощи
	брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС < 40 в минуту	Атропин 0,5 - 1 мг в/в
	брадиаритмией при нарушениях	- Атропин 0,5 - 1 мг в/в - Временная кардиостимуляция для бригад АиР
	Отёком лёгких	См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
R 57.0	Кардиогенный шок
		- АД - ЭКГ (ЭКП) - Венозный доступ - ЭКГ - мониторинг - Пульсоксиметрия - Ингаляция кислорода	1. Для ФБ вызов врачебной бригады "на себя" 2. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках 3. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03" 4. При повторном отказе от медицинской эвакуации актив в поликлинику
	при отсутствии признаков отека легких	- Натрия хлорид 0,9% 200 - 250 мл в/в струйно 20 мл/минуту. При недостаточном эффекте: - Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% 200 - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг*мин и /или Норэпинефрин (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% 200 - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин
	при наличии признаков отёка лёгких	- Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% 200 - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг*мин и/или Норэпинефрин (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%) 200 - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин
120.0 121.9 122.9	Острый коронарный синдром без подъёма сегмента
		- АД - ЭКГ - ЭКГ - мониторинг - Пульсоксиметрия - Тропониновый тест - Венозный доступ - Ингаляция кислорода - Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать - Клопидогрел 300 мг внутрь Гепарин натрия 4000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно (Эниксум 30 мг п/к) - Метопролол 10 мг внутрь	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03" 3. При повторном отказе от медицинской эвакуации актив в поликлинику
	при ангинозном приступе	- Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1-2 дозы распылить в полости рта. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% 200 - 250 мл в/в со скоростью 8-10 кап. в мин При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/в дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина) Дроперидол (в составе нейролептаналгезии)
	при нарушениях гемодинамики или аритмиях	См. подраздел данного раздела "Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST осложненный"

Приложение N 2
к Регламенту оказания медицинской
помощи пациентам с ОКС,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 09 февраля 2016 года N 135
(в редакции приказа Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 27 августа 2019 г. N 1535

Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии

Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице.

Если отмечены все квадратики в столбце "Да" и ни одного в столбце "Нет" то проведение тромболитической терапии больному показано.

При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце "Да" тромболитическую терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

	"Да"	"Нет"
Больной ориентирован, может общаться
Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее 15-20 мин., но не более 12 часов.
После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 часов.
Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом).
Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было
У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ.
Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин.
Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени
В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора.
Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин.
Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. Ст
Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст.
Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст.
В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга.
Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома.
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают.
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это.
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это.

Вывод: Тромболитическая терапия больному ______________________________________ (ФИО)

Показана/противопоказана (нужное обвести)

Лист заполнил: Врач/фельдшер (нужное обвести) __________________________________ (ФИО)

Дата ________________ Время _______________ Подпись ________________________

Приложение 4
к Регламенту оказания медицинской
помощи пациентам с ОКС,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 09 февраля 2016 года N 135
(в редакции приказа Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 27 августа 2019 г. N 1535)

Схема
доставки больных с острым коронарным синдромом

ОКС / ОИМ

/-----------------------\  /--------------------------------------\

| ОКС/ОИМ с подъемом ST |  | 1. ОКС/ОИМ с подъемом ST или впервые |

| или впервые возникшая |  |  возникшая БЛНПГ более 12 часов от   |

|         БЛНПГ         |  |     начала ангинозного приступа.     |

|                       |  |      2. ОКС/ОИМ без подъема ST       |

\-----------------------/  \--------------------------------------/

           |--------------------------\                      |

/-----------------------\  /------------------------\  /----------\

| От начала ангинозного |  |  От начала ангинозного |  |Доставка в|

|   приступа менее 12   |  |   приступа менее 12    |  |   ПСО    |

|часов до предполагаемой|  |часов до предполагаемой |  |(согласно |

|госпитализации менее 90|  |госпитализации менее 90 |  |маршрути- |

| минут при отсутствии  |  |   минут, но имеются    |  |  зации)  |

|  противопоказания к   |  |   противопоказания к   |  |          |

|    транспортировке    |  | транспортировке в РСЦ  |  |          |

|                       |  |          ОКС           |  |          |

\-----------------------/  \------------------------/  \----------/

           |                            

           |               /---------------------------\

           |               |         Тромболизис       |

           |               \---------------------------/

           |                                 

           |               /-----\  /------------------\

           |               | Нет |  |        Да        |

           |               |     |  |    Проводится    |

           |               |     |  |   бригадой СМП   |

           |               \-----/  \------------------/

/-----------------------\  /---------------------------\

|  Доставка в РСЦ ОКС   |  | Доставка в ближайшее ПСО  |

|                       |  | (согласно маршрутизации)  |

\-----------------------/  \---------------------------/