Приложение

Приложение
к решению Городской Думы
от 29.08.2019 N 712-Д

                              Председателю конкурсной комиссии

                              по проведению конкурса по отбору кандидатур

                              на должность Главы муниципального

                              образования город Ноябрьск

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               претендента)

                              ___________________________________________

                                  (дата и место рождения, адрес места

                                        жительства, гражданство)

                              ___________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                                     документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, наименование или код органа,

                               выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                                          паспорт гражданина)

                              ___________________________________________

                              (идентификационный номер налогоплательщика

                                             (при наличии))

                              ___________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                (при наличии) с указанием организации,

                                    осуществляющей образовательную

                                   деятельность, года ее окончания

                                 и реквизитов документа об образовании

                                           и о квалификации)

                              ___________________________________________

                                  (основное место работы или службы,

                                    занимаемая должность (в случае

                                 отсутствия основного места работы или

                                      службы - род занятий) <*>

                              тел. ______________________________________

                              факс: _____________________________________

                              e-mail ____________________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур

на должность Главы муниципального образования город Ноябрьск.

     Мною  подтверждается,  что  с решением Городской Думы муниципального

образования  город Ноябрьск от 22.03.2018 N 500-Д "Об утверждении Порядка

проведения    конкурса    по    отбору   кандидатур  на  должность  Главы

муниципального  образования  город  Ноябрьск" я ознакомлен (а); сведения,

содержащиеся  в  представленных  документах,  достоверны  и  не  являются

подложными;  в  случае  избрания  меня  на должность Главы муниципального

образования    город    Ноябрьск    обязуюсь    прекратить  деятельность,

несовместимую    со    статусом   выборного  должностного  лица  местного

самоуправления    (указывается   в  случае,  если  претендент  занимается

деятельностью,    несовместимой    со    статусом   Главы  муниципального

образования город Ноябрьск).

     Прилагаю документы согласно описи.

____________________ _______________________

      (дата)                (подпись)

--------------------------------

     <*>    Если   претендент  является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия  на  непостоянной  основе,  в  заявлении  должны  быть указаны

сведения   об  этом  и  наименование  соответствующего  представительного

органа.

     Если  у  претендента  имелась  или  имеется  судимость,  в заявлении

указываются  сведения о судимости претендента, а если судимость снята или

погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости.