Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, в том числе, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения
о перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности
муниципального образования или
государственная собственность,
на которые не разграничена,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу заключить соглашение о перераспределении земельного участка и (или) земельных участков с кадастровым номером земельного участка (при наличии) __________________________;

площадь земельного участка _____________________________________________;

адрес (местоположение) земельного участка ______________________________;

иное ___________________________________________________________________;

для _____________________________________________________________________

(указать цель использования земельного участка).

Представлены следующие документы

1
2

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество