Приложение. Анкета лица, замещающего муниципальную должность

Приложение
к Порядку
ведения личных дел лиц,
замещающих муниципальные
должности в муниципальном
образовании город Лабытнанги

                                                                  (форма)

                                 АНКЕТА

                                                             /----------\

                                                             |   Место  |

1. Фамилия ________________________________________________  |    для   |

   Имя ____________________________________________________  |фотографии|

   Отчество _______________________________________________  \----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Партийная принадлежность
9. Принадлежность к общественной организации
10. Были ли Вы судимы, когда и за что

11. Выполняемая работа с начала трудовой  деятельности  (включая  учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях,  военную службу,  работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо  именовать  организации так, как

они назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Награды федеральных государственных органов, государственных  органов

субъектов Российской  Федерации, органов  местного  самоуправления,  иные

награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец,  мать,  братья,  сестры  и дети),  а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие  родственники (отец,  мать,  братья,  сестры и дети),  а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на  постоянное место  жительства в

другое государство ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

              с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес  регистрации, фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Номер документа, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального

(персонифицированного) учета, в том числе в форме  электронного документа

(если имеется)

_________________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) __________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20 ____ г.                  Подпись _________________

             Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе

             и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,

             удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,

             документам об образовании и воинской службе.

"___" _____________ 20 ____ г.  _________________________________________

                                 (подпись, фамилия уполномоченного лица)