Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии субъекту инновационной деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии г. Новосибирска от 5 июня 2015 г. N 3923 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в сфере инновационной деятельности
(с изменения от 5 июня 2015 г.)

Начальнику департамента промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска ________________________________ (инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии субъекту инновационной деятельности

___________________________________________________________________________________________                               (наименование организации, Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________________________

просит предоставить в 20___ году субсидию в размере _______________________________________________

________________________________________________________________________________ рублей 00 копеек                                                  (сумма цифрами и прописью)

для возмещения (отметить нужное в таблице 1):

Таблица 1

N п/п	Вид субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3
1	Части суммы процентов по кредитам, привлеченным субъектом инновационной деятельности в кредитных организациях для производства инновационной продукции на территории города Новосибирска
2	Части лизинговых платежей за предмет лизинга, приобретенный субъектом инновационной деятельности по договору лизинга для производства инновационной продукции на территории города Новосибирска
3	Части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с получением разрешительных документов, необходимых для производства инновационной продукции, применения инновационной технологии
4	Части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с приобретением нового основного технологического оборудования
5	Части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с оплатой профессионального обучения или дополнительного образования своих работников, необходимых непосредственно для осуществления производства инновационной продукции, применения инновационной технологии
6	Части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с разработкой и внедрением инновационной продукции (технологии) в серийное производство
7	Части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с организацией и проведением научно-исследовательских и (или) опытно-конструкторских работ для производства инновационной продукции, технологии
8	Расходов, связанных с изменением валютных курсов
	Итого:

1. Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

Таблица 2

Наименование основного вида деятельности с указанием кода ОКВЭД
Наименование вида деятельности с указанием кода ОКВЭД, по которым осуществляется производство инновационной продукции, технологии
Юридический адрес
Фактический адрес
Дата регистрации
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
Телефон, факс, адрес электронной почты
Тип организации (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие, крупное предприятие)

2. Краткое описание инновационной продукции, технологии:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

3. Результаты маркетинговых исследований рынка производимой инновационной продукции (технологии):

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4. Объемы производства инновационной продукции (продукции, производимой с использованием инновационной технологии):

Таблица 3

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателей по годам
			Год, предшествующий году предоставления субсидии (факт)	Год предоставления субсидии (план)	Год, следующий за годом предоставления субсидии (план)
1	2	3	4	5	6
1	Выпущено продукции (товаров, работ, услуг)	количество единиц*
	в том числе:
1.1	Машин и механизмов для городского хозяйства (указать наименование продукции)	количество единиц
1.2	Продукции (товаров, работ, услуг) на экспорт	количество единиц
1.3	Продукции (товаров, работ, услуг) по программе импортозамещения	количество единиц
1.4	Инновационной продукции, которая внедряется в серийное производство и имеет перспективу коммерцииализации	количество единиц
1.5	Продукции для предприятий военно-промышленного комплекса	количество единиц
2	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг)	тыс. рублей
	в том числе:
2.1	Выручка от продажи машин и механизмов для городского хозяйства	тыс. рублей
2.2	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг) на экспорт	тыс. рублей
2.3	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг) по программе импортозамещения	тыс. рублей
2.4	Выручка от продажи инновационной продукции, которая внедряется в серийное производство и имеет перспективу коммерциализации	тыс. рублей
2.5	Выручка от продажи продукции для предприятий военно-промышленного комплекса	тыс. рублей

Примечания:

* - тонн, штук или другое (указать нужное).

5. Использование денежных средств на цели предоставления субсидий (заполняется в зависимости от вида расходов, предъявляемых к возмещению).

5.1. Использование денежных средств по кредитным или лизинговым договорам:

Таблица 4

N п/п	Наименование предмета расходов	Сумма средств, рублей	Дата, номер кредитного (лизингового) договора, его общая сумма, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2
...
	Итого:		-	-

5.2. Использование собственных средств:

Таблица 5

N п/п	Наименование предмета расходов	Сумма средств, рублей	Дата, номер договора (иного документа, подтверждающего произведенные расходов), его общая сумма, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2
...
	Итого:

5.3. Характеристика приобретенного основного технологического оборудования:

Таблица 6

N п/п	Наименование оборудования	Год выпуска оборудования, производитель оборудования (с указанием страны, города)	Информация об оборудовании
			Ранее аналогичное оборудование отсутствовало, новое оборудование приобретено взамен устаревшего	Новое оборудование позволяет увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	Новое оборудование позволяет улучшить качество выпускаемой продукции	Новое оборудование позволяет снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7
1
2
...

6. Опись документов, прилагаемых к заявке:

Таблица 7

N п/п	Наименование документа (с указанием даты, номера или иных идентификаторов)	Количество листов
1	2	3
1
2
...
	Итого:

7. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Таблица 8

Краткое наименование субъекта инновационной деятельности
Индекс, город, улица, номер дома
ИНН
КПП
Расчетный счет
Наименование банка
Корр. счет
БИК

8. Способ направления уведомления о результатах конкурса (указать):

Таблица 9

Электронная почта
Факс
Почтовая служба
Фамилия, имя, отчество контактного лица

Наименование должности руководителя, название организации (Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)		(подпись) (дата)		(инициалы, фамилия)

М. П.