Приложение

Приложение
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
"О внесении изменений в отдельные приказы
министерства социально-демографического развития
Самарской области и отдельные приказы министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской области"
от 09.08.19 N 358

Приложение 2.1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, благоустроенными
жилыми помещениями специализированного жилищного фонда
по договорам найма специализированных жилых помещений
на территории Самарской области"

Опросный лист
заявителя (получателя) от "__" ____________________ г.

Я, ________________________________________________________________,

согласен/не согласен  сообщить  следующие сведения,  необходимые для

предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об

органе (организации), в который должен быть  подготовлен и направлен

запрос, а также иной информации, которая может быть использована для

подготовки и направления запроса:

Опросный лист заявителя (получателя) от "__" ____________________ г.

1. Сведения о заявителе (получателя)

1.1 Фамилия                   ______________________________________

1.2 Имя                       ______________________________________

1.3. Отчество                 ______________________________________

1.4 Дата рождения             ______________________________________

2. Место жительства заявителя (получателя)

2.1 Область                   ______________________________________

2.2 Город (село, поселок)     ______________________________________

2.3 Улица (переулок,

проспект)                     ______________________________________

2.4 N дома                    ______________________________________

2.5 Корпус                    ______________________________________

2.6 N квартиры                ______________________________________

Подпись заявителя _______________________

ФИО должностного лица, проводившего опрос __________________________

____________________________________________ Подпись _______________