Приложение N 2. Заявление об аттестации

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                           В Аттестационную комиссию

                                             Калининградской области

                                           _________________________

                                                  фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                           _________________________

                                              должность с указанием

                                               предмета (профиля)

                                           _________________________

                                                место работы (в

                                            соответствии с уставом)

                                           _________________________

                                                  муниципалитет

                                           _________________________

                                                     телефон

                                           _________________________

                                                электронная почта

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20__ году на_______________________________

квалификационную категорию по должности____________________________.

В настоящее время имею ____________ квалификационную категорию (либо

аттестован на соответствие занимаемой должности), срок  ее  действия

до_________________________________________________________________.

Основанием     для    аттестации    на    указанную    в   заявлении

квалификационную  категорию  считаю  следующие  результаты   работы,

соответствующие   требованиям   (смотреть   п. 36,   п. 37   Порядка

аттестации), предъявляемым к_______ квалификационной категории:_____

____________________________________________________________________

Сообщаю             о          себе       следующие        сведения:

образование_________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (когда и какое образовательное учреждение профессионального

   образования окончил, полученная специальность и квалификация)

год рождения______________

стаж педагогической работы (по занимаемой должности) __________ лет,

в данном учреждении по заявленной должности ___________________ лет,

приказ от "______" ________________ 20______ г. N _________________.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание_______

____________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации___________________________________

____________________________________________________________________

Результаты итоговой аттестации после курсов  повышения  квалификации

____________________________________________________________________

                  (форма итоговой аттестации, оценка)

С порядком   аттестации   педагогических   работников   организаций,

осуществляющих  образовательную   деятельность     на     территории

Калининградской  области,  на   первую   (высшую)   квалификационные

категории ознакомлен (а).

Заявляю  о  согласии  на   обработку   моих   персональных   данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке,

установленном  законодательством Российской Федерации о персональных

данных.

Приложение:

1) заверенная копия документа, удостоверяющего  личность  Заявителя,

для проверки   достоверности   указанных   в   Заявлении   сведений;

2) справка с места  работы с указанием наличия  ранее  установленной

квалификационной категории.

"__" _________ 20___ г.  ________________ __________________________

                             (подпись)          (расшифровка)