Приложение N 7. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Приложение N 7
к Положению об условиях и порядке
обязательного государственного
личного страхования работников
Государственной противопожарной
службы Новосибирской области

     Угловой штамп                                   В страховую компанию

     подразделения ГПС                               ____________________

                                 Справка

            об обстоятельствах наступления страхового случая

                    и сведения о застрахованном лице

     ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

работающий (работавший) в _______________________________________________

                                (указывается подразделение ГПС)

_________________________________________________________________________

     "___"_________ 200__ г.  установлена:  инвалидность; получено увечье

(ранение, травма, контузия) (нужное подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

       (указываются подробные обстоятельства и причины страхового

_________________________________________________________________________

          события по материалам служебной проверки либо органов

_________________________________________________________________________

                   следствия (дознания), решения суда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Уволен или нет из ГПС ___________________________________________

                                           (указать номер и дату приказа,

_________________________________________________________________________

                               кем издан)

     Справка выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой суммы в

соответствии  с  Положением   об   условиях   и   порядке   обязательного

государственного    личного    страхования   работников   Государственной

противопожарной службы Новосибирской области, утвержденным постановлением

Губернатора Новосибирской области от 05.12.2005 N 634.

     Начальник подразделения ГПС  (_________)   (_______________________)

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)

     М.П.

     (печать)