Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Положению об условиях и порядке
обязательного государственного
личного страхования работников
Государственной противопожарной
службы Новосибирской области

                                                     В страховую компанию

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающ ___ по адресу: _________

                                       __________________________________

                                       телефоны: служебный ______________

                                       домашний _________________________

                                Заявление

     Прошу рассмотреть  вопрос о выплате  мне  страховой  суммы  в  связи

с _______________________________________________________________________

        (указывается характер страхового события в соответствии с

_________________________________________________________________________

                  подпунктами 11.1.3-11.1.5 Положения)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                                (получал,

_________________________________________________________________________

                               не получал)

     Выплату прошу  произвести  переводом  на  открытый  мною  банковский

счет N: _________________________________________________________________

           (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

_________________________________________________________________________

        филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ____________________________________________________________________

          (указываются документы, определенные, соответственно,

_________________________________________________________________________

                  подпунктами 11.1.3-11.1.5 Положения)

     Дата ___________________        Подпись заявителя __________________

     Подпись заявителя _________________________________________ заверяю.

     ____________________________________________________________________

       (должность, инициалы, фамилия начальника подразделения ГПС)

     Дата ______________                      Подпись ___________________

     М.П.

     (печать)