Приложение N 5. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными нормативными правовыми актами

Приложение N 5
к Положению об условиях и порядке
обязательного государственного
личного страхования работников
Государственной противопожарной
службы Новосибирской области

                                                     В страховую компанию

                                             ____________________________

                                           от ___________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                    застрахованного лица/

                                                     выгодоприобретателя)

                                   проживающего (ей) ____________________

                                                      (указывается полный

                                   ______________________________________

                                                          домашний адрес)

                                Заявление

    об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель

       имеет в соответствии с иными нормативными правовыми актами

     В соответствии  с  пунктом  1.3  Положения  об  условиях  и  порядке

обязательного    государственного    личного    страхования    работников

Государственной    противопожарной    службы    Новосибирской    области,

утвержденного  постановлением  Губернатора   Новосибирской   области   от

05.12.2005 N 634,

я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи ________________________

                                                         (указывается вид

_________________________________________________________________________

     страхового события, а в случае гибели смерти застрахованного -

_________________________________________________________________________

                его фамилия, имя, отчество и родственное

                  отношение к нему выгодоприобретателя)

_________________________________________________________________________

причитающейся мне согласно ______________________________________________

                                            (указываются иные нормативные

_________________________________________________________________________

           правовые акты, в соответствии с которыми заявитель

                имеет право на получение страховой суммы

_________________________________________________________________________

             по обязательному государственному страхованию,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  и наименование страховой организации)

     Ранее страховую  сумму  по указанному нормативному правовому акту не

получал.

     Дата __________          Подпись заявителя ____________

     Подпись __________________________________ заверяю.

               (инициалы, фамилия заявителя)

     ____________________________________________________________________

     (должность, инициалы, фамилия начальника подразделения ГПС)

     Дата _________                            Подпись _________________

     М.П.

     (печать)