Приложение. Заявление о разрешении раздельного проживания подопечного с попечителем

Приложение
к Административному регламенту
Администрации города Салехарда
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                    Главе Администрации города

                                    И.Л. Кононенко

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                            при наличии) заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (адрес фактического проживания)

                                    _____________________________________

                                        (номер контактного телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне раздельное проживание с подопечным

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество подопечного (при наличии), дата рождения)

попечителем ____________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество попечителя (при наличии))

     Попечительство на безвозмездной  (возмездной) основе установлено  на

основании ______________________________________________________________,

           (реквизиты документа об установлении опеки (попечительства),

                      передачи подопечного в приемную семью)

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                      (причины невозможности совместного проживания

                                  попечителя с подопечным)

     Информацию  о  дате  регистрации  заявления  и регистрационный номер

прошу сообщить:

/-\                  /-\                              /-\

\-/ лично;           \-/ по адресу электронной почты; \-/ по почте.

_________________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

     О принятом решении прошу уведомить меня:

/-\                  /-\                              /-\

\-/ лично;           \-/ по адресу электронной почты; \-/ по почте.

_________________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

     Результат    предоставления  государственной  услуги  прошу  вручить

(направить) мне:

/-\                  /-\                              /-\

\-/ лично;           \-/ по адресу электронной почты; \-/ по почте.

_________________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

"___" ____________ 20 ___ г. _________________ __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)