Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Приложение N 4
к условиям и порядку личного страхования
добровольных пожарных территориальных
подразделений добровольной пожарной охраны
на период исполнения ими обязанностей
добровольного пожарного

Угловой штамп территориального подразделения добровольной пожарной охраны

В страховую компанию

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения
о застрахованном лице

			,
(фамилия, имя, отчество)
работающему (работавшему) в
	(указывается территориальное подразделение добровольной пожарной охраны)
"___" ____________ 200__ г. установлена инвалидность; получено увечье (ранение, травма, контузия) (нужное подчеркнуть)
		(указываются подробные
обстоятельства и причины страхового события по материалам служебной проверки либо органов
следствия (дознания), решения суда)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с условиями и порядком личного страхования добровольных пожарных территориальных подразделений добровольной пожарной охраны на период исполнения ими обязанностей добровольного пожарного, утвержденными постановлением Правительства Новосибирской области от __________ N ______.

Начальник территориального подразделения добровольной пожарной охраны         (__________) (_______________________________)                                                             (подпись)                (инициалы, фамилия) МП