Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 30 августа 2019 года N 700-пп

"Приложение 1

к Порядку предоставления из областного бюджета

грантов в форме субсидий по результатам

регионального конкурса проектов фундаментальных

научных исследований, проводимого федеральным

государственным бюджетным учреждением

"Российский фонд фундаментальных исследований"

и Правительством Иркутской области

                                   В министерство экономического развития

                                   Иркутской области

                                   от ___________________________________

                                 (фамилия, инициалы руководителя проекта)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                          (адрес электронной почты)

                            Заявление

     Прошу предоставить из областного бюджета грант в форме  субсидий  по

результатам   регионального  конкурса  проектов  фундаментальных  научных

исследований,    проводимого    федеральным    государственным  бюджетным

учреждением   "Российский   фонд      фундаментальных   исследований"   и

Правительством Иркутской области, в целях _______________________________

_________________________________________________________________________

              (финансового обеспечения/возмещения)

связанных с реализацией проекта фундаментальных научных исследований ____

________________________________________________________ (далее - проект)

               (наименование проекта)

следующих затрат:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

N п/п	Номер проекта	Вид конкурса	Руководитель проекта (Ф.И.О. полностью)	Размер гранта, рублей
1	2	3	4	5

Банковские реквизиты для перечисления гранта:

Паспорт руководителя проекта: серия ______ номер _______, выдан _________

__________________________, дата выдачи ________________________

ИНН руководителя проекта: _____________________________________

СНИЛС руководителя проекта: ___________________________________

Адрес регистрации руководителя проекта по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Реквизиты расчетного счета руководителя проекта,  открытого  в российской

кредитной организации, для перечисления гранта:

Наименование банка: _____________________________________________________

Юридический адрес банка: ________________________________________________

Почтовый адрес банка: ___________________________________________________

БИК банка: _____________________________________________________

ИНН банка: _____________________________________________________

КПП банка: _____________________________________________________

К/С банка: _____________________________________________________

Номер банковской карты: ________________________________________

Номер счета: ___________________________________________________

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     отсутствие    факта   получения  средств  из  областного  бюджета  в

соответствии    с    иными    нормативными   правовыми  актами  на  цели,

установленные  пунктом  4  Порядка  предоставления  из областного бюджета

грантов  в  форме субсидий по результатам регионального конкурса проектов

фундаментальных    научных    исследований,    проводимого    федеральным

государственным  бюджетным  учреждением  "Российский фонд фундаментальных

исследований"    и    Правительством  Иркутской  области,  установленного

постановлением  Правительства Иркутской области от 29 октября 2015 года N

545-пп  (далее  - Порядок), на первое число месяца, в котором представляю

в министерство настоящее заявление;

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами, и иной просроченной

задолженности  перед областным бюджетом на первое число месяца, в котором

представляю в министерство настоящее заявление.

     Настоящим заявлением обязуюсь:

     реализовать    проект  в  соответствии  с  техническим  заданием  на

реализацию проекта;

     достигнуть  значения  показателей  результата  (целевых показателей)

предоставления грантов, установленных пунктом 11.1 Порядка.

     Заполняя  настоящее  заявление, в соответствии с требованиями статьи

9  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных",  я  подтверждаю  свое согласие на обработку вносимых в настоящее

заявление моих персональных данных.

     Предоставляю   министерству  право  осуществлять  действия  с  моими

персональными  данными,  включая  сбор,  хранение информации, а также даю

согласие   на  осуществление  в  отношении  меня  проверки  министерством

экономического  развития  Иркутской  области  и органами государственного

финансового  контроля  соблюдения условий, целей и порядка предоставления

гранта.

     Настоящее  согласие  действует на время финансирования проекта, срок

хранения моих персональных данных не ограничен.

     Оставляю    за   собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в  адрес  министерства экономического развития Иркутской

области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

     Настоящим    заявлением    гарантирую  достоверность  представленных

сведений.

______________         _____________      _____________________________".

   (дата)                (подпись)             (фамилия, инициалы

                                               руководителя проекта)