Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 06.09.2019 N 336-П

Приложение N 1
к Порядку

                                    В министерство социального

                                    развития и труда

                                    Астраханской области

                                    от __________________________________

                                         (полное наименование, Ф.И.О.

                                    _____________________________________

                                    руководителя заявителя - юридического

                                    _____________________________________

                                          лица или Ф.И.О. заявителя -

                                        индивидуального предпринимателя)

                               Заявление

 о предоставлении субсидии на финансовое возмещение затрат, связанных с

      предоставлением гражданину социальных услуг, предусмотренных

        индивидуальной программой предоставления социальных услуг

     В  соответствии с Порядком и размером выплаты компенсации поставщику

или  поставщикам  социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков

социальных  услуг  Астраханской  области,  но  не  участвуют в выполнении

государственного  задания  (заказа), предоставившим гражданину социальные

услуги,    предусмотренные    индивидуальной   программой  предоставления

социальных     услуг,    утвержденными    постановлением    Правительства

Астраханской  области  от  12.12.2014  N 571-П,  прошу  предоставить  мне

субсидию  на  финансовое  возмещение  затрат, связанных с предоставлением

гражданину  социальных  услуг,  предусмотренных индивидуальной программой

предоставления социальных услуг (далее - субсидия).

     Подтверждаю,   что   на   дату    подачи    настоящего     заявления

_________________________________________________________________________

     (наименование поставщика социальных услуг)

     -  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный,  налоговый  режим  налогообложения  и (или) не

предусматривающих раскрытия и представления информации   при   проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны)  в  отношении  таких юридических

лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     - не  получаю  средства из бюджета Астраханской области на основании

иных  нормативных  правовых актов Астраханской области на цели, указанные

в настоящем заявлении;

     - не    имею    просроченной  (неурегулированной)  задолженности  по

денежным обязательствам перед Астраханской областью.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму субсидии на счет: ________

________________________________________________________________________.

   (указывается    счет  в  учреждении  Центрального  банка  Российской

                  Федерации или кредитной организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

     Наименование поставщика социальных услуг __________________________;

     ИНН _______________________________________________________________;

     Банк ______________________________________________________________;

     БИК _______________________________________________________________;

     ОКМО# _____________________________________________________________.

     Даю  согласие  на  осуществление  проверок  достоверности сведений и

документов,  представленных мной в целях предоставления субсидии, а также

на  осуществление министерством социального развития и труда Астраханской

области  и  органами  государственного  финансового контроля Астраханской

области  проверок соблюдения мной условий, целей и порядка предоставления

субсидии.  Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания настоящего

заявления.  Гарантирую, что информация (сведения), изложенная в настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и оформлена надлежащим образом.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие министерству социального

развития  и труда Астраханской области на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а   именно  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями,  представленными  мной  в целях получения субсидии. Настоящее

согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

     Уведомление    о   решении,  принятом  по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить:

_________________________________________________________________________

       (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте

       (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

     Приложение:

     1. __________________________________ на _________ л. в _______ экз.

     2. __________________________________ на _________ л. в _______ экз.

     ______________________________________  "___" ______________ 20__ г.

      (Ф.И.О. подпись) М.П. (при наличии)    (дата составления заявления)