Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации
пользователям автомобильных дорог
общего пользования местного значения

______________________________________

(наименование уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) должностного лица

уполномоченного органа)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) заявителя, наименование

юридического лица)

______________________________________

адрес: _______________________________

______________________________________

(юридический и почтовый адрес - для

юридических лиц, адрес места

жительства - для физических лиц)

телефон/факс: ________________________

адрес электронной почты: _____________

______________________________________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию:

		о состоянии дорог;
		о временном ограничении или прекращении движения по автомобильным дорогам общего
		пользования местного значения ________________________________________________ ________________