Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                                                    Форма

                                 ________________________________________

                                           (наименование орган

                                      асоциальной защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего (проживающей) по адресу: __

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                 паспорт: серия __________ N ____________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 кем выдан ______________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                             заявление.

В соответствии с ________________________________________________________

                               (нормативный правовой акт)

прошу     предоставить    мне  ежемесячную  социальную  помощь  как  отцу

(матери)    (нужное    подчеркнуть)   погибшего  01.03.2000  в  Чеченской

республике  военнослужащего  6  парашютно-десантной роты 104 гвардейского

парашютно-десантного полка 76 гвардейской воздушно-десантной

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. погибшего военнослужащего)

Ежемесячную социальную помощь прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                  (номер отделения почтовой связи)

кредитная организация ___________________________________________________

                                  (наименование организации)

на счет _________________________________________________________________

                                (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За       достоверность     представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

Я    ознакомился    (ознакомилась)   с     обстоятельствами,    влекущими

прекращение  ежемесячной  социальной  помощи,  и обязуюсь своевременно (в

течение  10 рабочих дней)извещать орган социальной защиты населения об их

наступлении,    а    также   об  изменении  паспортных  данных  и  счета,

необходимого для перечисления ежемесячной социальной помощи.

"___" _______________ 20___ г.          ___________ _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

В  соответствии  с    Федеральным     законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне  известно,  что  я     могу    отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден       (предупреждена)     об  уголовной  ответственности  за

мошенничество  при  получении  выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласен/не согласен

(нужное подчеркнуть)                   __________/______________________/

                                        (подпись)  (инициалы, фамилия)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись