Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Владимира
от 29 августа 2019 г. N 2333

Форма N 3

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                на возмещение произведенных затрат

                по выездным выставкам/за обучение

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (полное наименование получателя поддержки)

просит  предоставить  возмещение части затрат, произведенных за участие в

выездной выставке/за обучение

_________________________________________________________________________

  (наименование выставки/образовательного учреждения, дата проведения,

                                 город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ________________ Регистрационный номер _________________

Регистрирующий орган ____________________________________________________

______________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., ______________________________________

телефон руководителя               ______________________________________

________________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., ______________________________________

телефон контактного лица           ______________________________________

________________________________________

5. Место нахождения юридического лица/ __________________________________

индивидуального предпринимателя        __________________________________

____________________________________

6. Почтовый адрес _______________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт _______________________

8. Реквизиты:       ОГРН ________________________________________________

ИНН ________________________________ КПП ________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Кор. счет __________________________ БИК  _______________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО _______________________________

9. Адрес осуществления деятельности _____________________________________

_________________________________________________________________________

10.  Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О. физического лица/наименование юридического лица	Доля, %

11.      Основные      финансово-экономические      показатели   субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год
1	2	3
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Среднесписочная численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. ___________________________________________________ гарантирует, что:

          (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

-    не    является   кредитной   организацией,  страховой  организацией,

инвестиционным     фондом,     негосударственным     пенсионным   фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров;

- не является   иностранным   юридическим   лицом,   а   также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических  лиц,  местом    регистрации    которых  является

государство  или территория,  включенные   в   утверждаемый Министерством

финансов Российской Федерации   перечень     государств    и  территорий,

предоставляющих  льготный налоговый  режим  налогообложения    и (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых  операций (офшорные зоны)  в  отношении таких юридических лиц,

в  совокупности превышает 50 процентов.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования   за   счет   средств

бюджета города    мер    финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира;

-  отсутствие  просроченной задолженности   по   налоговым   платежам   и

страховым взносам  в государственные     внебюджетные фонды,    а   также

иным платежам, зачисляемым в бюджет.

14. Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                               выдавший орган)

даю согласие с учетом    требований   действующего   законодательства  на

обработку администрацией города Владимира (г. Владимир,   ул.   Горького,

д. 36) персональных  данных,  необходимых в   соответствии   с   Порядком

финансирования за  счет средств бюджета города мер  финансовой  поддержки

субъектам малого и среднего   предпринимательства   города     Владимира,

с  целью  организации предоставления  финансовой  поддержки  и    ведения

реестра субъектов малого и среднего  предпринимательства  -   получателей

поддержки, включая размещение  персональных   данных   в   информационных

системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том    числе в сети

Интернет.

Я   согласен   с   тем,   что   обработка   персональных   данных   будет

осуществляться    с    помощью    средств   вычислительной   техники, что

предусматривает хранение персональных данных  на  электронных  носителях,

так и без использования средств вычислительной техники.

Я  согласен  с  осуществлением  с моими персональными данными   следующих

действий:  хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение,

использование  и передача в порядке, предусмотренном Федеральным  законом

"О персональных данных".

О  целях,  предполагаемых  источниках и способах  получения  персональных

данных,  а  также  о характере подлежащих получению персональных данных и

последствиях   отказа   дать   письменное   согласие   а  их получение  -

непредоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное  согласие  на обработку персональных данных действует со  дня  его

подписания до момента достижения цели их обработки, но  не  более   шести

лет.

Согласие на обработку персональных данных может   быть   отозвано   путем

подачи письменного заявления.

Я  оставляю  за  собой  право  требовать  уточнения  своих   персональных

данных,  их блокирования или уничтожения в  случае,   если   персональные

данные являются   неполными,   устаревшими,   недостоверными,   незаконно

полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с  персональными  данными

в    администрации     города   Владимира,   утвержденным   распоряжением

администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ______________ листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________   _______________   ________________________

         (должность)                (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.