Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку выплаты единовременного
денежного пособия педагогическим работникам
государственных образовательных
организаций Новосибирской области и
муниципальных образовательных организаций
при увольнении в связи с выходом
а трудовую пенсию по старости

Временно исполняющему обязанности

министра образования, науки и инновационной

политики Новосибирской области

В.А. Никонову

_______________________________________________________

(полное наименование образовательной организации,     

_______________________________________________________

должность, ФИО педагогического работника/руководителя   

_______________________________________________________

образовательной организации в родительном падеже)     

Заявление

Прошу Вас выплатить мне единовременное денежное пособие в трехкратном размере средней заработной платы в соответствии со статьей 8 Закона Новосибирской области от 05.07.2013 N 361-ОЗ "О регулировании отношений в сфере образования в Новосибирской области" при увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости.

Прилагаемые документы:

1. Копия трудовой книжки с записью об увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости.

2. Справка с места работы о средней заработной плате.

3. Копия паспорта.

4. Номер лицевого счета получателя пособия и банковские реквизиты.

5. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования 1.

6. Справки и иные документы, подтверждающие осуществление педагогической деятельности за периоды, не подтвержденные записями в трудовой книжке 2.

______________ (ФИО)

"___"________ 20__ г.

_________________________________

1 Указывается в случае представления заявителем документа по собственной инициативе.

2 В случае, если педагогический стаж не подтвержден записями в трудовой книжке, перечисляются все документы, представляемые дополнительно.