Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
муниципального образования
Щекинский район
от 18.06.2019 N 6 - 900

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в муниципальном и частном
жилом фонде в установленном порядке
помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания, многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу признать жилое помещение непригодным (пригодным) для постоянного проживания, многоквартирный дом аварийным, подлежащим сносу или реконструкции, садовый дом жилым домом, жилой дом садовым домом (выбрать нужное) по адресу: ______________________________________________

кадастровый номер садового дома или жилого дома_____________________,

кадастровый номер земельного участка, на котором расположен садовый дом или жилой дом ______________________________

в связи ________________________________________________________________

(указывается причина и основания)

В соответствии с Положением "О признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом" прошу Вас провести оценку помещения (многоквартирного, садового или жилого дома), расположенного по адресу:______________ и признать помещение жилым помещением, жилое помещение пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом (выбрать нужное).

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/ М.П.	____________________ для юридических лиц (подпись)
_______________/ (дата)	__________________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)