Приложение N 1 Заявление

Приложение N 1
к Положению о предоставлении субсидий
сотрудникам учреждений в сфере здравоохранения,
созданных на территории Новосибирской области
в рамках инвестиционных проектов, указанных
в разделе V Стратегии социально-экономического
развития Сибири до 2020 года, на компенсацию
части расходов по оплате коммерческого найма
жилых помещений

В министерство строительства

и жилищно-коммунального хозяйства

Новосибирской области

Заявление

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу предоставить субсидию на компенсацию части расходов по оплате коммерческого найма жилого помещения в соответствии с распоряжением Правительства Новосибирской области "О мерах по содействию реализации инвестиционных проектов в сфере здравоохранения в рамках Стратегии социально-экономического развития Сибири до 2020 года"

Персональные данные заявителя: Паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер) ___________________________________________ Орган, выдавший паспорт ________________________________________________________________________ Дата выдачи _________________________ Место жительства (регистрация) ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Место фактического проживания __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Дата рождения _______________________ Место работы __________________________________________________________________________________ Должность _____________________________________________________________________________________ Телефоны для связи ____________________________________________________________________________

Персональные данные членов семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Родство к заявителю	Дата рождения	N паспорта или свидетельства о рождении	Подпись члена семьи заявителя или законного представителя несовершеннолетнего*

*Настоящим даю согласие министерству строительства и жилищно-коммунального хозяйства Новосибирской области, государственному автономному учреждению Новосибирской области "Многофункциональный центр организации предоставления государственных и муниципальных услуг Новосибирской области" (МФЦ) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", на автоматизированную либо без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а также подтверждаю полномочия заявителя действовать от моего имени при передаче моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона, со сведениями, представленными в МФЦ и (или) в министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Новосибирской области в целях предоставления субсидии.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Реквизиты банковского счета заявителя для зачисления субсидий** Наименование банка (с указанием наименования отделения или филиала):

ИНН банка _____________________________________ КПП ____________________________________________ БИК ___________________________________________ Коррсчет _______________________________________ Расчетный счет банка ___________________________________________________________ Номер счета физического лица ___________________________________________________

**Для Сбербанка России (ОАО) заполняются только наименование банка с указанием отделения и номер счета физического лица.

Дата _____________________

Личная подпись ________________________