Приложение N 25. Объяснение о проведении плановой/внеплановой проверки

Приложение N 25

к Административному регламенту

Объяснение

"__" ______________ 20__ г. (дата составления)

___________________ (место составления)

________________________________________________________

________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы должностного лица)

________________________________________________________

руководствуясь требованиями части 3 статьи 16 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", в связи с проведением плановой/внеплановой проверки в отношении _____________________________ на основании приказа (распоряжения) ________________________ от "__" _____________ N __________________ получил объяснение от гражданина

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________

2. Дата рождения: ________________________________________

3. Место рождения: _______________________________________

4. Гражданство: __________________________________________

5. Образование: __________________________________________

6. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________

________________________________________________________

7. Должность, документ, подтверждающий должностные полномочия

________________________________________________________

Перед началом опроса мне разъяснено:

1) что в соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации я не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определен федеральным законом;

2) право давать объяснения на родном языке или языке, которым владею;

3) пользоваться помощью переводчика бесплатно;

4) заявлять отводы участвующим в опросе лицам;

5) заявлять ходатайства;

6) пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами.

Объяснение давать согласен ____________________________

        (фамилия, инициалы лица, дающего объяснения, подпись)

По существу заданных вопросов могу пояснить следующее:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано.

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, дающего объяснения, подпись, дата)