Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов "Агростартап"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления крестьянским (фермерским)

хозяйствам грантов "Агростартап", условиям участия

в конкурсном отборе, критериям отбора, требованиям,

предъявляемым к сельскохозяйственному потребительскому

кооперативу, членом которого является крестьянское

(фермерское) хозяйство, перечню, формам и срокам

представления и рассмотрения документов, необходимых

для их получения, порядку представления отчетности

крестьянскими (фермерскими) хозяйствами

и сельскохозяйственными потребительскими кооперативами,

перечню документов, подтверждающих целевое

расходование гранта "Агростартап" и части средств

гранта "Агростартап", переданных крестьянским

(фермерским) хозяйством на формирование неделимого

фонда сельскохозяйственного потребительского кооператива,

а также порядку возврата средств государственной

поддержки в случае нарушения условий,

установленных при их предоставлении

                                       В министерство сельского хозяйства

                                            и торговли Красноярского края

      Заявление на участие в конкурсном отборе для предоставления

                        грантов "Агростартап"

     1. Индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского)

хозяйства _______________________________________________________________

                                       (ФИО)

_________________________________________________________________________

                        (далее - заявитель),

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _______ номер __________, выданный _______________________

________________________________________________________________________,

                       (кем и когда выдан)

(или иной документ, удостоверяющий личность заявителя) __________________

_________________________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

     2.  Прошу  включить  мою  заявку  на участие в конкурсном отборе для

предоставления  грантов  "Агростартап"  (далее  соответственно  - заявка,

конкурсный отбор).

     3. Запрашиваемая сумма гранта "Агростартап", рублей ________________

_________________________________________________________________________

                     (цифрами и прописью)

     4.  С  условиями  участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен,

достоверность представленной в составе заявки информации подтверждаю.

     5. Настоящей заявкой подтверждаю, что:

     условиям,    установленным    пунктом   2.1  Порядка  предоставления

крестьянским   (фермерским)  хозяйствам  грантов  "Агростартап",  условий

участия  в конкурсном отборе, критериев отбора, требований, предъявляемых

к  сельскохозяйственному  потребительскому  кооперативу,  членом которого

является  крестьянское  (фермерское)  хозяйство,  перечня,  форм и сроков

представления  и  рассмотрения  документов, необходимых для их получения,

порядка  представления отчетности крестьянскими (фермерскими) хозяйствами

и    сельскохозяйственными    потребительскими    кооперативами,  перечня

документов,  подтверждающих  целевое  расходование гранта "Агростартап" и

части  средств гранта "Агростартап", переданных крестьянским (фермерским)

хозяйством    на   формирование  неделимого  фонда  сельскохозяйственного

потребительского    кооператива,    а   также  порядка  возврата  средств

государственной  поддержки  в случае нарушения условий, установленных при

их предоставлении (далее - Порядок), соответствую;

     сельскохозяйственный    потребительский    кооператив    (далее    -

кооператив),   членом  которого  я  являюсь,  соответствует  требованиям,

установленным  пунктом  3.1  Порядка, - для заявителей, предусматривающих

направление    части    средств   гранта  "Агростартап"  на  формирование

неделимого фонда кооператива, членом которого является заявитель.

     6. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
1.1. Дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ), орган регистрации
1.2. ИНН
1.3. Место реализации проекта по созданию и развитию КФХ (далее - проект): наименование муниципального района Красноярского края; наименование населенного пункта
1.4. Направление деятельности (отрасли) сельского хозяйства, планируемое к развитию по проекту, с указанием кода по ОКВЭД*
1.5. Члены КФХ с указанием родства**
1.6. Численность работников, трудоустроенных в КФХ на постоянной основе, на дату подачи заявки, человек
2. Наличие у заявителя и (или) членов КФХ** законных оснований для использования недвижимого имущества, необходимого для реализации проекта
2.1. Земельные участки с указанием адреса, площади (га), вида права (право собственности, иное право пользования), кадастрового (условного) номера, сведений о правообладателе
2.2. Производственный объект (производственное и складское здание, строение, сооружение, помещение, заграждение, необходимое для производства, хранения и переработки сельскохозяйственной продукции) с указанием адреса, вида права (право собственности, иное право пользования), кадастрового (условного) номера, сведений о правообладателе
3. Источники и суммы инвестиций по проекту
Наименование показателя	Сумма, рублей	Доля в процентах к общей сумме затрат по проекту
3.1. Затраты по проекту, всего, в том числе:		100
3.2. Средства гранта "Агростартап"
3.3. Собственные средства заявителя
4. Дополнительная информация
4.1. Членство в кооперативе, зарегистрированном на территории Красноярского края (указать полное наименование)
4.2. Планируемый канал сбыта сельскохозяйственной продукции

*Направление      деятельности     (отрасли)     сельского     хозяйства,

планируемое  к  развитию  по  проекту,  должно  содержаться  в выписке из

Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.

**При  наличии  в  составе  заявки  копии   соглашения  о  создании  КФХ,

предусмотренного  пунктом  3 статьи 4 Федерального закона от 11.06.2003 N

74-ФЗ  "О  крестьянском  (фермерском)  хозяйстве",  и  копий  документов,

подтверждающих  родство  членов  КФХ с заявителем (свидетельства о браке,

свидетельства о рождении (усыновлении) и другие).

     7.  О  допуске  к  участию  во  втором  этапе конкурсного отбора для

предоставления грантов "Агростартап" прошу:

оповестить в телефонном режиме по номеру: _____________________________ ;

оповестить путем направления уведомления о допуске к  участию  во  втором

этапе конкурсного отбора с указанием даты, времени и места проведения

заседания  конкурсной  комиссии  по  проведению  конкурсного  отбора  для

предоставления грантов "Агростартап" на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     8.    О   дате,  времени  и  месте  вручения  проекта  соглашения  о

предоставлении гранта "Агростартап" прошу:

оповестить в телефонном режиме: _______________________________________ ;

оповестить путем направления уведомления о дате, времени и месте вручения

проекта   соглашения  о  предоставлении  гранта  "Агростартап"  на  адрес

электронной почты: ______________________________________________________

     9.  Об отказе в допуске к участию во втором этапе конкурсного отбора

для предоставления грантов "Агростартап" прошу:

оповестить путем направления уведомления об отказе в допуске к участию во

втором этапе конкурсного отбора для предоставления грантов  "Агростартап"

заказным почтовым отправлением с  уведомлением  о  вручении  на  почтовый

адрес: _________________________________________________________________;

оповестить путем направления уведомления об отказе в допуске к участию во

втором этапе конкурсного отбора для предоставления грантов  "Агростартап"

на адрес электронной почты: _______________________

     10. Об отказе в предоставлении гранта "Агростартап" прошу:

оповестить путем  направления  уведомления  об  отказе  в  предоставлении

гранта "Агростартап" заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о

вручении на почтовый адрес ______________________________________________

________________________________________________________________________;

оповестить путем  направления  уведомления  об  отказе  в  предоставлении

гранта "Агростартап" на адрес электронной почты: _______________________.

     11.  В  соответствии  с  пунктом  1  статьи 9 Федерального закона от

27.07.2006    N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  представляю  согласие

оператору  -  министерству  сельского  хозяйства и торговли Красноярского

края  (юридический  адрес:  660009,  г.  Красноярск,  ул. Ленина, д. 125)

(далее  -  Оператор)  на обработку моих персональных данных для получения

меры    государственной    поддержки    в    виде  предоставления  гранта

"Агростартап".

     Согласие  дается Оператору на обработку персональных данных, которые

представлены  мной Оператору для получения меры государственной поддержки

в виде предоставления гранта "Агростартап".

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают:  фамилию,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дату  рождения; место

рождения;   гражданство;  данные  о  документе,  удостоверяющем  личность

субъекта    персональных   данных,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа  и  выдавшем  его  органе;  сведения  о месте жительства; номер

контактного   телефона  и  адрес  электронной  почты;  иные  персональные

данные,  содержащиеся  в  документах,  представленных  в  соответствии  с

Порядком.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя: сбор, запись

персональных    данных,   их  накопление,  систематизацию  и  хранение  в

автоматизированной    системе    обработки    информации,   их  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  и  передачу  (распространение)  третьим лицам для

целей реализации прав и законных интересов субъекта персональных данных.

     Информация  передается  по защищенному каналу связи с использованием

информационно-телекоммуникационных    сетей  или  иными  предусмотренными

законодательством способами.

     Согласие  действует  со дня подписания настоящего согласия и до дня,

следующего  за  днем,  в  котором  Оператору  стало  известно  об  отзыве

настоящего  согласия.  Согласие  может  быть  отозвано  путем направления

Оператору  (Операторам) заявления в письменной форме об отзыве настоящего

согласия,    при   этом  Оператор  (Операторы)  прекращает(ют)  обработку

персональных  данных,  за  исключением  персональных данных, включенных в

документы,    обязанность    по   хранению  которых  прямо  предусмотрена

нормативными  правовыми актами Российской Федерации и Красноярского края.

Хранение  таких  персональных  данных осуществляется Оператором в течение

срока,  установленного нормативными правовыми актами Российской Федерации

и Красноярского края.

Заявитель ________________ _________________________

             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

"____" _____________ 20__ г.