Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

	(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
	От:
			(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
	или Ф.И.О. физического лица) __________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
	ИНН
	ОГРН (ОГРНИП)
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) _____________________________________________________ (наименование, реквизиты документа, на основании которых представляются интересы)
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	E-mail (при наличии):

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) (нужное подчеркнуть), общей площадью _______ кв. м, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________ _______

в целях использования помещения в качестве

____________________________________________________________________ _______

                             (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ *

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ*:

с __________ г. по _________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в _____________ дни*.

                                                (рабочие, нерабочие)

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ*.

* в случае если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения

К заявлению прилагаются следующие документы в соответствии с частью 2 статьи 23 Жилищного кодекса Российской Федерации:

N п/п	Перечень документов, предоставляемый застройщиком	Предоставленные документы (номер, дата, шифр)
1	Правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
2	План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения)
3	Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение
4	Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения)
5	Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение
6	Согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приёме в:

- департаменте строительства и земельных отношений;

- МФЦ;

- по почте.

______________________________ (должность)

____________________ (подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных".