Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 18 марта 2016 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
жилищной инспекцией Новосибирской
области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Новосибирской области
(с изменениями от 18 марта 2016 г.)

Форма

В Государственную жилищную   

инспекцию Новосибирской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) 2
выданную
	(наименование лицензирующего орана)

В связи с (указать нужное):

____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____ реорганизацией юридического лица в форме слияния

____ изменением наименования юридического лица

____ изменением адреса места нахождения юридического лица

____ изменением места жительства индивидуального предпринимателя

____ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

____ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

____ изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ___________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________________
Место нахождения лицензиата
	(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

_____________________________________________________________________________________

 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

	(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

 Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

	(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

(сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
	(да / нет)

Я,
	(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения

20

г.

(наименование должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица лицензиата)