Приложение N 3. Заявление о разрешении на использование земель

Приложение N 3
к Административному регламенту

     Главе города Магнитогорска _________________________________________

     от _________________________________________________________________

                 (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование и

          организационно-правовая форма юридического лица - заявителя)

     Место нахождения ___________________________________________________

                               (для заявителей - юридических лиц)

     ФИО лица, действующего от имени заявителя __________________________

     ____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ______________________________ ОГРН ____________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

                       (для направления письменных уведомлений по почте)

     Контактный телефон _________________________________________________

     Адрес электронной почты для связи с заявителем _____________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель (в случае, если

земельный  участок  не  сформирован  и  в  отношении  него не осуществлен

государственный  кадастровый учет в соответствии с Федеральным законом "О

государственной регистрации недвижимости") по местоположению ____________

________________________________________________________________________,

площадью________ кв. м, в соответствии со схемой границ предполагаемых  к

использованию земель на кадастровом плане территории N __________________

от _________, выполненной _____________________________________, в целях:

     (указывается наименование организации, подготовившей данную схему)

- проведения инженерных изысканий на срок ______________ (не более года);

- проведения   капитального   или   текущего  ремонта  линейного  объекта

_________________________________________________________________________

(указать какого) на срок __________________(не более года);

- строительства   временных   или   вспомогательных  сооружений  (включая

ограждения,   бытовки,   навесы),   складирования   строительных  и  иных

материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных

объектов федерального, регионального или местного значения ______________

_________________________________________________________________________

(указать каких) на срок ______________________ (на срок их строительства,

реконструкции);

- осуществления  геологического  изучения недр в соответствии с лицензией

_________________________ (указать лицензию) на срок_________________ (на

срок действия лицензии).

_________________                                     ___________________

     (дата)                                                 (подпись)

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях предоставления муниципальной

услуги  по  выдаче  разрешения  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся  в государственной или муниципальной собственности,

без  предоставления  земельных участков и установления сервитутов в целях

размещения объектов.

     ______________   __________________________   ______________________

         (дата)          (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)