Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка для проведения инженерных изысканий, ремонта линейного объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Главе города Магнитогорска _________________________________________

     от _________________________________________________________________

                 (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование и

          организационно-правовая форма юридического лица - заявителя)

     Место нахождения ___________________________________________________

                               (для заявителей - юридических лиц)

     ФИО лица, действующего от имени заявителя __________________________

     ____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ______________________________ ОГРН ____________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

                       (для направления письменных уведомлений по почте)

     Контактный телефон _________________________________________________

     Адрес электронной почты для связи с заявителем _____________________

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на использование земельного участка площадью

_____ кв. м, расположенного по адресу (имеющему местоположение): ________

__________________________, с кадастровым номером ______________________,

в целях:

- проведения инженерных изысканий на срок ______________ (не более года);

- проведения капитального или текущего ремонта линейного объекта

________________________________________________________________ (указать

какого) на срок __________________ (не более года);

- строительства   временных   или   вспомогательных  сооружений  (включая

ограждения,   бытовки,   навесы),   складирования   строительных  и  иных

материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных

объектов федерального, регионального или местного значения ______________

_________________________________________________________________________

(указать каких) на срок ______________________ (на срок их строительства,

реконструкции);

- осуществления  геологического  изучения недр в соответствии с лицензией

_______________________ (указать лицензию) на срок ______________________

(на срок действия лицензии).

_________________                                ___________________

     (дата)                                           (подпись)

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях предоставления муниципальной

услуги  по  выдаче  разрешения  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся  в государственной или муниципальной собственности,

без  предоставления  земельных участков и установления сервитутов в целях

размещения объектов.

______________      __________________________     ______________________

     (дата)             (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя)